一、事故概况
⒈企业名称：冷水江市铎山镇铎山煤矿。
⒉企业性质: 集体所有制企业。
⒊事故时间：2009年2月15日11时15分。
⒋事故地点：-10m水平西翼三石门3煤上山上平巷。
⒌事故类别：顶板事故。
⒍事故伤亡情况：死亡2人。
⒎直接经济损失：115.2万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
铎山煤矿位于湖南省冷水江市铎山镇青龙村境内，距冷水江市区约25km，交通方便。
该矿于1968年建井，1969年投产，原属铎山镇办集体企业。2005年起，该矿由程铁根、石志强、阳昌唐等人牵头从铎山镇租赁承包，承包期10年，共有9大股，总股本金 2640万元，其中程铁根占480万元，谢铁凡占480万元，程余连占240万元，程汉华占240万元，程文华占240万元，刘伟年占240万元，谢建新占240万元，石志强 占240万元，阳昌唐占240万元。
该矿由法人代表程铁根担任矿长，负责矿井全面工作；阳昌唐担任生产副矿长，负责生产安排、开采布置及顶板管理工作；程国华担任安全副矿长，负责生产安全和隐患排查治理工作；石志强担任矿长助理，负责矿井开拓布置、协助生产、安全工作；刘建平担任技术负责人（2月10日已辞职）；下设值班长3人（程佑文、刘亮清和程建华），负责井下生产作业地点和劳动力安排及井下值班；安全员3人（刘佑清、谢共山和谢福才），负责现场安全生产管理；瓦斯员3人（程建龙、阳冶家和程辽娟），负责井下瓦斯检查。事故当班值班长为刘亮清，安全员为谢福才，瓦斯检查员由谢共山代班。
该矿的采矿许可证、煤炭生产许可证、工商营业执照均在有效期内，矿长程铁根已复训合格，复训后的矿长资格证和矿长安全资格证尚未发放至矿，安全生产许可证已过有效期。
该矿为湖南省人民政府规划保留的矿井，原设计和核定生产能力为3万吨/年，现正在进行技术改造扩能的准备工作，其技术改造设计（改造设计生产能力为6万吨/年）已经批准，安全设施设计已编制完成，尚未报送审批。
㈡矿井基本情况
该矿开采下石炭统测水组煤层，矿区范围内含煤4层，其中3煤层和5煤层为矿井主要可采煤层。
3煤层结构简单，赋存稳定，厚1.2～5.3m，平均厚2.2m。伪顶不发育，仅个别点见少量碳质泥岩，分布无规则。直接顶板为细砂岩，厚10m左右，层理、节理发育。有时为粉砂岩、泥岩，稳定性差。属Ⅰ～Ⅱ级顶板。直接底为厚石英砂岩，坚硬，致密，无底鼓现象。
根据湘煤行［2008］14号文件批准，该矿的相对瓦斯涌出量为14.05m3/t，属高瓦斯矿井。煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。矿井水文地质条件简单。
矿井采用斜井开拓，主斜井井口标高为+159.3m，落底标高+30.2m，倾角28°，斜长275m；风井为顶板穿层斜井，井口标高+224.66m，落底标高+158.4m，倾角33°，斜长121m，通过回风上山及+78m总回风巷与+30运输大巷及主斜井连通，形成矿井的通风系统。
矿井划分为二个水平开采，一水平标高为+30m，二水平标高为-10m。现一水平以上的煤层已采完，二水平分东、西两翼分别布置暗斜井至-10m水平，在5煤层底板内布置-10m水平运输大巷，采用水平分层巷道式采煤方法。
矿井采用三八作业制，早班：8时-16时，中班：16时-0时，晚班：0时-8时。
㈢事故地点概况
事故发生在该矿-10m水平西翼三石门3煤上山上平巷。该工作面没有编制专门的作业规程或安全技术措施，用一个《西内下山-10水平3煤工作面开采作业规程》的通用措施代替。
2009年元月，西三石门掘进揭穿3煤，即向东开门掘进了6m煤平巷，然后在石门揭煤处开门掘进3煤上山。3煤上山沿煤层底板方向向上掘进，坡度在80°左右，采用1.0m长的园木垛盘支护, 材径Φ10～14cm，净空0.8×0.8m，向上掘进4.4m后即转平，向西支了一架棚子，约0.5m，然后向东掘进上平巷，准备掘一段平巷后，再从三石门东煤平巷另掘一条行人上山贯通，形成生产系统。至元月15日春节放假止，上平巷共掘进了2 m左右，支了6架梯形木棚，但未抬钳子。
春节后，该矿于2月6日复工，首先对井下巷道进行了清理，然后安排对失修巷道进行维修。2月14日，该矿的安全副矿长程国华到该当头检查，发现上平巷进口的两架棚子已倾倒，且垮了煤，即于2月15日8点班（事故当班）安排对该地点进行维修。
从抢救事故时所掘进的补充平巷中可看见，事故地点的煤层厚度约2.4m，煤层坡度约60°，其中含有约0.8m厚的夹矸,煤体松软，没有发现断裂构造。
三、事故发生及抢救经过
2009年2月15日上午8点班，铎山煤矿由安全副矿长程国华主持召开了进班会。当班22人下井，共安排有3个作业点，即：-10m水平西翼三石门煤上山上平巷维修3人、-10m水平东暗下山七石门维修4人、-10m水平东暗下山八石门维修4人，另有4名管理人员、7名辅助工种作业人员。会上由值班长刘亮清进行了人员分工，其中-10m水平西翼三石门煤上山上平巷共安排3名作业人员（大工苏新生、小工谢仲初和谢本规），并要求放天、地梁抬钳子进行加固。
8时40分左右，安全员谢共山与-10m水平西翼三石门煤上山上平巷的作业人员相继来到了-10m水平西翼三石门，谢共山首先爬到煤上山检查，发现上平巷靠上山侧的第二架棚腿已断，且垮下一些煤，即安排当班大工苏新生等上去修理，随后离开了该作业地点。
不久，程国华也来到了该当头检查，看到这一情况后，交代苏新生要先支护好烂棚，再抬双边钳子加固，并同意多加点工资，随后离开了该作业地点。
随后，苏新生和谢仲初开始了维修工作，首先将上平巷冒落的2车煤扒下了煤斗，然后把修理的材料从煤上山吊了上去，然后进行维修，谢本规在三石门煤上山下出口等待。大约11时左右，谢本规忽然听到煤上山的上面发出有连续不断似闷雷的咚咚响声，并从煤上山掉下了约半车煤炭，煤灰很大，感觉上面出了事，就向上喊了几声，没有回应，然后他爬到煤上山约4m处位置，发现煤上山上出口横着树，上面有茅材、柳条，且已被煤矸石全部堵死。看到这一情况，谢本规就赶紧从煤上山下来，跑到西暗斜井下车场打电话报告事故。
正在井下检查的矿长助理石志强接到事故报告后，立即组织人员赶往事故地点，看到三石门煤上山约4m处全部被封堵了，随即用一些木板对堵塞处进行加固，再在堵塞处东侧打了2根铁管送压风，并用力敲木头，向上喊话，上面没有任何反应，接着将堵塞处扯开，放了14车煤，由于冒落的煤块比较多，且在放煤的过程中煤斗上部的煤块还在继续向下冒落，无法直接从煤斗进行抢救。
该矿矿长程铁根接到事故报告后，立即向冷水江市煤炭局进行了汇报并召请救援。随后，冷水江市人民政府及相关部门迅速赶赴事故现场，成立事故抢险救援指挥部，决定采用从煤斗下部东侧平巷内重新掘进补充上山进行抢救的方案，从2月15日13时开始掘进补充上山，到2月16日16时补充上山掘进了5.8m，至2月17日3时掘进平巷共2.8m,与发生事故地点的上平巷贯通,扒开垮落的煤矸后,将苏新生、谢仲初抢救出来，人已死亡。至此事故抢救结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成2人死亡(详见附件2)，直接经济损失115.2万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、事故地点为上山和上平巷成“T”字型交叉，应力集中，且未抬好双边栌和开门栌，经较长时间的停工后，出现断梁拆柱,随时存在垮顶的危险。
2、现场作业人员未按维修程序首先进行巷道的抬栌加固，且用维修材料将逃生出口堵塞，顶部突然来压垮顶后，冒落煤矸将无法躲避的作业人员当场埋压致死。
㈡事故间接原因
1、铎山煤矿的顶板管理不到位。一是巷道掘进和维修未编制专门的作业规程或安全技术措施；二是事故地点属巷道交叉处，巷道施工时没有采取有效支护措施，且未抬好开门栌和双边栌；三是在进行维修作业时没有采取加固的补救措施。
2、铎山煤矿的现场管理不到位。事故当班该矿的安全生产管理人员已发现重大事故隐患，没有在现场盯守消除违章作业行为，没有及时制止作业人员用支护材料阻塞撤退出口。
3、铎山煤矿的安全培训和安全教育不到位。作业人员安全素质差，不具备基本的操作技能，且安全意识不强，在处理重大安全隐患中，违章操作。
4、铎山煤矿在急倾斜煤层中作业时独头作业，没有两个可靠的安全出口。
5、铎山煤矿的安全生产管理机构设置不全，技术负责人辞职后，没有及时安排人员上岗，造成技术管理工作缺位。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、苏新生，铎山煤矿事故当班大工。在-10m水平西翼三石门煤上山上平巷维修时，未按维修程序首先进行巷道的抬栌加固，且用维修材料将逃生出口堵塞，顶部突然来压垮顶后，冒落煤矸将无法躲避的作业人员当场埋压致死。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
2、程国华，铎山煤矿安全副矿长，事故当班在井下带班。在-10m水平西翼三石门煤上山上平巷检查时已发现重大事故隐患，没有在现场盯守消除事故隐患，没有及时制止作业人员用支护材料将撤退出口阻塞的违章行为。对事故发生负有主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第1条的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其安全生产管理人员资格证，由铎山煤矿予以辞退。
3、谢共山，铎山煤矿事故当班安全员。在-10m水平西翼三石门煤上山上平巷检查时已发现重大事故隐患，没有在现场盯守消除事故隐患，没有及时制止作业人员用支护材料将撤退出口阻塞。对事故发生负有主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第1条的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其特殊工种操作资格证，由铎山煤矿予以辞退。
4、刘亮清，铎山煤矿事故当班值班长。在-10m水平西翼三石门煤上山上平巷未编制专门的作业规程或安全技术措施、春节后也未到事故地点查看的情况下，就安排职工作业。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议暂停其特殊工种操作资格证。
5、阳昌唐，铎山煤矿生产副矿长，负责生产安排、开采布置及顶板管理工作。在急倾斜煤层中安排独头作业，没有两个可靠的安全出口，没有建立有效的避难峒室。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议暂停其安全生产管理人员资格证。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
6、程铁根，中共党员，铎山煤矿法人代表、矿长，该矿的安全生产第一责任人。对该矿的安全生产管理人员配备不足，对该矿安全生产责任制的落实情况督促检查不到位。对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议给予党内警告的处分，并由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币壹万元的行政处罚。
7、铎山煤矿存在安全管理机构不健全、安全生产责任制落实不到位等违法行为，且发生了“2.15”顶板事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七、三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予责令停止生产、罚款壹拾伍万元的行政处罚。
七、防范措施
铎山煤矿必须认真吸取 “2•15”事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。
1、铎山煤矿必须认真执行停止生产的监察指令，对照事故调查组所查处的事故隐患和提出的防范措施逐条逐项地进行整改。整改完成经自查合格后，申请冷水江市煤炭局组织复查。
2、铎山煤矿必须严格执行湘政明电[2007]13号、湘政明电[2009]9号文的规定，加快技改扩能进度，尽快完成技改工程安全设施设计报送审查工作，技改扩能期间严禁组织原煤生产。
3、铎山煤矿必须严格加强顶板管理。在急倾斜煤层中布置巷道时必须科学合理选择支护方式和采掘工艺，巷道交叉处必须抬好开门栌和双边栌，在煤层中进行上山或平巷掘进时必须保证两个可靠的安全出口，建立有效的避难峒室，严禁独头作业。
4、该矿的采矿许可证下限标高为-20m，已开采至-10m，铎山煤矿必须按规定留设矿井边界保护煤柱，守界开采，严禁超层越界开采。
5、铎山煤矿必须按规定组织进行巷道维修工作，巷道维修必须按工程量现场确定计件工资，严禁以出煤量来计算作业人员的计件工资、人为制造安全隐患。
6、铎山煤矿必须严格加强技术管理，采、掘、修作业前必须编制作业规程或安全技术措施，并在工程开工前进行学习贯彻。
7、铎山煤矿必须严格落实安全生产人员下井带班制度和安全隐患排查治理制度。每班必须有矿级领导下井跟班，带班管理人员必须及时检查各处安全状况，与下井职工同进同出，发现问题及时处理。