一、事故概况
1、企业名称：武冈市文坪镇尖石山煤矿。
2、企业性质: 集体所有制企业。
3、事故时间：2008年1月3日13时20分。
4、事故地点：二水平西大巷一石门2煤掘进头。
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡1人。
7、直接经济损失：50万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
尖石山煤矿位于武冈市文坪镇高塘村境内，始建于1996年，1999年简易投产，为湖南省人民政府规划保留的矿井，技改设计生产能力6万t/a，技改设计和安全设施设计已经获得审批，现正处于技改施工阶段。
矿井原为集体所有制，后实行私人承包经营，总股本金720万元，其中肖国云占股240万元，王炳胜占股144万元，程立河占股115万元，其余221万元为小股东共同占有。
矿井的主井一翼和副井一翼未进行统一管理，分别设置安全生产管理机构和安全生产管理人员，实行独立核算，独立经营。总体上由肖国云担任矿长，负责矿井全盘工作；罗恢亮任安全副矿长，负责安全生产检查，安全隐患排查，下井带班和安全教育培训工作；肖国华任技术负责人，负责生产安排部署，工程质量，测量，各种规章、措施编制等技术工作。实际分工由罗恢亮负责主井一翼的全盘工作，孔凡群负责副井一翼的全盘工作，全矿共设值班长兼安全员、瓦斯检查员8人，其中戴新云、王昭会、罗青海、孔凡群等4人负责副井一翼的跟班、现场安全生产管理与瓦斯检查，事故当班安全员为罗青海。
该矿依法取得采矿许可证（4300000830733），有效期限至2011年12月；煤炭生产许可证、安全生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均已过有效期。
㈡矿井基本情况
矿井开采下石炭统测水组煤系，测水组上段为不含煤段，下段为含煤段。矿井内共含煤13层，其中1煤层至6煤层为矿井的开掘进层， 5、6煤层已采完。
2煤层呈黑色，块状，含黄铁矿结晶，平均煤厚0.35m，倾角6～16°，现为矿井主掘进层。2煤层顶底板均为黑色页岩，易垮落，抗压强度不大，属Ⅰ级顶板，底板局部有底鼓现象。
根据湘煤行【2008】14号文批准，该矿现开采水平瓦斯相对涌出量分别为9.2m3/t，属低瓦斯矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。矿井水文地质条件简单。
矿井采用斜井开拓，共有三个斜井（主井、副井、风井），均采用顶板穿层布置，半圆拱料石砌碹支护（部分为裸体巷道）。分为二个水平生产，其中一水平标高为+320m，二水平标高为+280m。矿井一水平已开采完毕，现生产水平为第二水平。
该矿采用巷道式采煤，木支护。采掘当头采用人工扒装和拖运。
矿井分二班制作业，即：白班8～16时，下午班16～24时。
㈢事故地点概况
事故发生在二水平西大巷一石门2煤掘进头。该当头于2008年3月20日开工，开工前没有编制专门的作业规程或安全技术措施，采用通用的作业规程。此处煤层厚度0.35m，煤层倾角15°，掘进的巷道断面呈矩形，净高0.6m，净宽0.9m,采用木支柱打点柱支护，没有背顶背邦，木支柱长0.6m，材径100～140mm，木顶间距0.8～1.0m，至事故前一班已经掘进21.8m，共有18个木顶，其中10个木顶已折损。该当头采用爆破落煤及处理伪顶，人力拖运，采用一台2.2KW的螺旋形鼓风机代替局扇送风至当头，没有安装防尘管路、电话机及CH4传感器。
三、事故发生及抢救经过
2009年1月3日，该矿副井一翼的掘进班没有召开班前会，共安排42人下井作业，其中西大巷采区共布置4个掘进头（1个6煤掘进头、2个2煤掘进头和1个5煤掘进头），安排12人作业，由安全员兼瓦斯检查员罗青海跟班并负责安全隐患排查。事故地点安排4人（王清华、杨银僧、王昭良和王彰俭）作业，由王清华任班长。
9时10分，罗青海带领12人开始下井，9时40分到达事故地点。罗青海首先检查了瓦斯及当头的安全状况，发现顶板有一条裂缝向煤层延伸，交代王清华在裂缝处要打好支柱，然后便离开该当头去5煤头检查。
罗青海走后，王清华和王彰俭便开始施工，杨银僧和王昭良负责拖煤，将上一班放炮崩落的煤炭装完并向巷道两边掘了3m后，王清华才要王昭良去背支护材料，准备打点柱支护顶板裂缝。13时20分，就在王昭良背着材料过来时，顶板来压，一块500kg的矸石冒落，将王清华压住。
王昭良和王彰俭听到王清华的惨叫声后，便爬进去察看，发现压埋王清华的矸石太大，用撬杠撬不动，便去喊人前来营救并向地面报告。罗青海接到事故报告后，立即组织井下作业人员进行抢救，经过破碎矸石、搬运，16时30分，将王清华扒了出来，王清华头部有伤，血已经凝固，已经停止了呼吸。至此，抢救工作结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失50万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、2煤层顶板为黑色页岩，事故前已经出现裂隙并离层，极易冒落。
2、现场作业人员没有及时进行支护，空顶作业，顶板离层垮塌后躲避不及，被垮矸压埋打击致死。
㈡事故间接原因
1、尖石山煤矿在煤层中掘进巷道所选择的支护方式不合理，不能有效控制顶板。
二水平西大巷一石门2煤掘进头（事故当头），采用点柱支护，至事故发生前已经掘进21.8m，总共只打了18个木顶，且其中10个木顶已折损，造成支护失效，不能有效控制顶板。
2、尖石山煤矿在煤层中掘进巷道的作业环境狭窄，巷道净高只有0.6m，净宽只有0.9m,遇到顶板来压垮矸时根本无法及时躲避。
3、尖石山煤矿的技术管理不到位，矿井的巷道布置混乱。
矿井的掘进作业地点均没有编制专门的有针对性的作业规程和安全技术措施，掘进头面布置过多、过乱，西大巷采区就布置4个掘进头，巷道布置混乱。
4、矿井的主井一翼和副井一翼未进行统一管理，分别设置安全生产管理机构和安全生产管理人员，实行独立核算，独立经营，多井出煤。
5、尖石山煤矿的现场管理不到位。
现场作业人员安全意识和素质差，没有认真执行敲帮问顶制度，及时将松矸危岩清除；事故区域的安全生产管理人员已发现该作业地点支柱过稀，顶板出现裂缝、离层的异常情况，没有在现场盯守进行处理。
6、尖石山煤矿的安全生产管理人员配备不足，职责不清。矿井副井一翼总共只配备4名安全生产管理人员，值班长兼安全员、瓦斯检查员；安全管理机构人员职责不明确，相互越权。
7、矿井安全培训和安全教育不到位，孔凡群等安全生产管理人员未经培训，无安全生产管理人员资格证。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、王清华，尖石山煤矿事故当班带班长。支护不及时，空顶作业。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
2、孔凡群，尖石山煤矿副井一翼负责人（兼瓦斯检查员），只取得瓦斯检查员操作资格证。对尖石山煤矿副井一翼的采掘布置混乱，在煤层中掘进巷道所选择的支护方式不合理，安全生产管理人员配备不足，职责不清。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第1条、《合同法》第93条规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其瓦斯检查员操作资格证，由尖石山煤矿予以辞退。
3、罗青海，事故当班值班长，兼任安全员和瓦斯检查员。事故当班在二水平西大巷一石门2煤掘进头（事故当头）检查，发现该作业地点支柱过稀，顶板出现裂缝、离层的异常情况，没有在现场盯守进行处理。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第1条、《合同法》第93条规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其特殊工种操作资格证，由尖石山煤矿予以辞退。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
4、肖国华，尖石山煤矿技术负责人。事故地点采掘作业没有编制作业规程和安全技术措施；选用的点柱式支护方式不能有效控制顶板。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予警告的行政处罚。
5、肖国云，尖石山煤矿法人代表、矿长，其矿长资格证和安全资格证均已过期。对尖石山煤矿的主井一翼和副井一翼未进行统一管理，多井出煤；对该矿的安全生产管理人员配备不足，未明确安全机构人员的工作职责。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币壹万元的行政处罚。
6、尖石山煤矿存在安全管理机构不健全，安全投入不足，发生“1.3”顶板事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七、三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予责令停产整顿、罚款壹拾万元的行政处罚。
七、防范措施
尖石煤矿煤矿必须认真吸取 “1•3”事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。
1、尖石山煤矿必须严格按标准制定好停产整顿方案并报武冈市煤炭局批准；武冈市煤炭局必须派专人负责该矿停产整顿的落实，督促煤矿逐条逐项地进行整改；整改完成后，必须依照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》的规定程序申请验收；验收合格后，必须报请武冈市人民政府主要负责人签字批准。
2、尖石山煤矿必须严格执行湘政明电[2007]13号文的规定，严格按技改设计和安全设施设计组织好矿井的技改扩能工作，技改扩能期间严禁组织原煤生产。
3、尖石山煤矿必须认真整合副井一翼的人力资源，将副井一翼纳入矿井的统一管理，统一配备安全生产管理人员和特殊工种作业人员，严禁多井出煤。
4、尖石山煤矿必须严格加强顶板管理。在薄煤层中布置巷道时必须科学合理选择支护方式和采掘工艺，不得选用点柱支护，巷道的净高、净宽必须达到《煤矿安全规程》规定要求。要严格落实敲帮问顶制度，严禁空顶作业，作业前必须及时清除顶部松动的活矸，加固好临时支护。
5、尖石山煤矿必须对井下采掘头面进行合理部署，要杜绝集中布置采掘头面、乱采滥挖的行为。
6、尖石山煤矿必须严格加强技术管理，采、掘、修作业前必须编制作业规程或安全技术措施，并在工程开工前进行学习贯彻。
7、尖石山煤矿必须严格落实安全生产人员下井带班制度和安全隐患排查治理制度。每班必须有矿级领导下井跟班，带班管理人员必须及时检查各处安全状况，与下井职工同进同出，发现问题及时处理。