一、事故概况
1、企业名称：双峰县三塘铺镇山塘煤矿。
2、企业性质: 私营股份制企业。
3、事故时间：2008年12月23日15时30分。
4、事故地点：-54m一石门三煤补充通风上山。
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡1人。
7、直接经济损失：36.8万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
山塘煤矿位于双峰县三塘铺镇柘木村境内，矿井距双峰县约25km，距320国道6km，交通方便。
矿井为湖南省人民政府规划保留的矿井，与群力煤矿进行资产整合，整合技改设计生产能力4万t/a，整合技改设计和安全设施设计已经获得审批，现正处于整合施工阶段。
矿井为私营股份制企业，总股本金1300万元，共有2大股东，分别为贺建军和戴荣华。
矿井由余冬玉担任矿长，负责矿井全盘工作；刘红健担任生产副矿长，负责生产安排，安全隐患排查，下井带班工作；李吾松担任安全副矿长，负责井下安全生产，隐患排查和下井带班工作；张驿担任技术负责人，负责技术工作；下设值班长4人（邓满凡、张国安、邓轩志和刘红生），负责现场安全生产管理与瓦斯检查，事故当班和事故前一班值班长均为邓满凡。
该矿依法取得采矿许可证（4300000830422），有效期限至2013年8月；矿长安全资格证（08143010001707）有效期至2011年6月29日；矿长资格证（01996号）有效期至2010年4月29日；工商营业执照（注册号：4300002200309）；煤炭生产许可证和安全生产许可证已过有效期，煤炭生产许可证延期申请已经被受理。
㈡矿井基本情况
矿井开采朝阳矿区相思井田测水组煤层，测水组上段为不含煤段，下段为含煤段。矿井内共含煤8层，从上而下依次为1、2、3、4、5、6、7、8。其中3、5煤层为主采煤层，8为层为局部可采煤层。
3煤层以黑色，块状，亮煤为主，煤厚0.75～1.15m，平均厚1.02m，倾角30～60°，煤层结构简单，偶有夹矸1层,夹矸为砂质泥岩,厚0～0.91m，煤层稳定，为主采煤层。
3煤层直接顶板为薄层泥岩或粉砂岩，水平层理，含菱铁矿结核，厚约1.5 m，属Ⅰ级顶板。老顶为中厚层状，中粒石英砂岩，致密坚硬，底板为中厚层状，中粒～细粒石英砂岩，致密坚硬，无底鼓现象。
根据湘煤行【2008】14号文批准，该矿-80m水平瓦斯和二氧化碳相对涌出量分别为7.02m3/t和3.51m3/t，瓦斯和二氧化碳绝对涌出量分别为0.42m3/min和0.21m3/min，属低瓦斯矿井。煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。矿井水文地质条件简单，该矿井现开采水平正常涌水量5m3/h，最大涌水量10m3/h。大气降水、老窑水、裂隙水对开采有一定影响。
矿井为斜井开拓，主斜井井口标高为+129.64 m，坡度30°，落底标高为-0.064m。风井井口标高为+126.696m，坡度45°，落底标高-3.23m。
矿井分为三个水平开采，第一水平标高±0m，第二水平标高－54m，第三水平标高－80m。矿井一水平已开采完毕，现在第三水平正在改造施工，第二水平局部在进行残采，总回风水平为-54m水平。
该矿采用巷道式采煤，爆破落煤或手镐落煤。采掘当头采用人工扒装和拖运。
矿井现有职工180人，采用三班制作业，即：早班8～14时，中班14～20时，晚班20时～次日4时。
㈢事故地点概况
事故发生在-54m一石门3煤补充通风上山。因原通风巷垮塌，矿方决定沿3煤掘一条通风上山与-54m总回风巷贯通，此通风上山于12月20日开始掘进，掘进前没有编制专门的作业规程和安全技术措施，事故地点3煤层厚度0.8m，煤层倾角450，掘进至8m处遇到一正断层，断层断距0.6m，至事故前一班已经掘进10m，此通风上山采用梯形木支护，棚距0.5m，规定使用的木支架材径不小于140mm，实际使用的木支架材径为120～140mm。巷道断面高1.1m，上宽1.2m,下宽1.6m，爆破落煤，荆条背顶背邦，采用一台2.2KW的局部通风机送风至当头。事故前一班值班长邓满凡到此处检查时发现空顶1m没有支护，要求作业人员支护好，但至事故发生时，仍然没有进行支护。
因涟源市伏口镇挂子岩煤矿12月17日发生较大煤与瓦斯突出事故，双峰县人民政府于2008年12月23日11时对山塘煤矿绞车上锁，严禁其组织任何作业，山塘煤矿接到停产指令后，于2008年12月23日停止井下一切采掘作业，并于事故当班安排2人到事故区域设置栅栏和密闭。
三、事故发生及抢救经过
12月23日13时30分左右，山塘煤矿值班长兼安全员邓满凡主持进班会，安排大工方爱喜、朱长江2人下井打栅栏并回撤掘进当头工具，另安排张国安去-80m排水。
23日14时左右，邓满凡与其他3人一同下井，并到一石门各掘进当头进行了检查，发现上一班交待的3煤补充通风上山当头仍然没有进行支护，但考虑到要立即施工栅栏，不可能再有人进入了，没有做什么交待便去-54m水平大巷去了。
15时40分，方爱喜、朱长江将施工栅栏材料放到上山当头后，朱长江来当头回撤设备，见电煤钻被矸石压住，朱长江强行拉动电煤钻电缆线时带动了压住的矸石，矸石移动后打倒了后面一副支架，顶板冒落将未来得及撤离的朱长江完全埋住。
事故发生后，大工方爱喜立即用手扒煤矸，但见冒落的矸石较多且继续在冒落，无法开展有效营救，于是跑到-54大巷找到值班长邓满凡报告事故情况，邓满凡接到事故报告后立即向地面调度室打电话报告情况，并迅速回到当头与方爱喜一起开展施救工作。
调度室接到井下事故报告电话后，矿井立即启动了应急救援预案，组织矿救援人员展开救援工作，同时呼叫双峰县人民医院120急救中心。
16时20分，安全副矿长李吾松和生产副矿长刘红健带领10多名职工赶到事故现场进行抢救，发现当头有几块大矸石不好处理，于是李吾松和刘红健安排人员用剽尖挡住前面的矸石，再将大矸石打烂后运到下面煤斗。大约17时50分将当头矸石放空，发现朱长江头朝当头俯卧在地，已停止了呼吸。至此，抢救工作结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失36.8万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
⒈3煤层直接顶为薄层泥岩或粉砂岩，属Ⅰ级顶板，强度低；事故区域煤层倾角达450，在掘进8m后遇到断层，顶板破碎，具有很大的冒顶危险性。
⒉作业人员在没有观察顶板，无安全保障措施的前提下进入当头，强拉电煤钻电缆线带动大块矸石将支架打倒造成顶板跨落，导致其被压埋致死。
㈡事故间接原因
⒈顶板管理不到位。一是事故当头有1m巷道空顶没有及时支护；二是支护工程质量差，支架材料不符合要求，且没有抬边钳；三是遇到地质构造后，没有采取特殊加固措施。
⒉现场管理不到位。一是当班和事故前一班值班长邓满凡到事故地点检查，发现空顶后没有及时排除隐患；二是事故地点为急倾斜煤层上山掘进，没有设置防止煤矸、物料滑落的安全防护设施和作业平台。
⒊矿井安全管理人员配备不齐。一是矿井技术负责人张铎为兼职技术负责人；二是带班长邓满凡兼职安全员和瓦斯检查员。
⒋矿井安全教育培训不到位。作业人员培训时间短、培训内容不全，没有进行考试，造成从业人员安全意识淡薄、技术素质差、自保互保能力弱。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
⒈朱长江，大工。在安全措施不到位的情况下强拉被煤矸压住的电煤钻电缆线，直接导致事故发生。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
⒈邓满凡，事故当班值班长。事故前一班和当班到事故地点检查，发现空顶后没有及时排除事故隐患；没有及时发现并消除支护工程质量差等隐患。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条、《合同法》第93条规定，建议撤销其值班长职务，并予以辞退。
⒉李吾松，安全副矿长。没有及时排查并处理事故隐患；对职工安全教育培训不到位。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条、建议撤销其安全副矿长职务。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
⒈刘红健，生产副矿长。急倾斜煤层上山掘进，没有设置防止煤矸、物料滑落的安全防护设施和作业平台。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币1000元的行政处罚。
⒉张驿，技术负责人。没有及时编制有针对性的安全技术措施并贯彻学习。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予警告。
⒊余冬玉，矿长。安全生产责任制不落实、管理人员配备不齐。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币1000元的行政处罚。
⒋山塘煤矿存在安全投入不到位，安全管理不到位，安全培训不到位，发生“12.23”顶板事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七、三十八条规定，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局责令停止施工，并处罚款10万元的行政处罚。
七、防范措施
㈠加强顶板管理。一是要严格落实敲帮问顶制度，在进入作业头面前先在安全地点观察作业区域的安全状况；二是在巷道压力大、顶板破碎及遇地质构造时必须编制专门的安全技术措施，并组织施工人员学习和落实；三是支架必须架设牢固、有良好的整体性，特殊地段必须加强支护。
㈡加强现场管理。在急倾斜煤层中掘进应设置作业平台、扶手和护煤挡板，并将电煤钻等工具置于作业平台等安全位置上；带班安全管理人员要及时检查各处安全状况，对发现存在的问题要及时处理，并督促落实到人、整改到位。
㈢强化煤矿从业人员安全教育培训。对新入矿工人必须进行72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强自保合互保能力。
㈣举一反三，为认真吸取本次事故的深刻教训，责令矿井进行一次全方位的安全隐患大排查，结合本次事故调查中发现的安全隐患，制定切实可行的整改方案，加大整改力度，认真整改到位，并将整改情况书面报告双峰县煤炭局和我局。坚决做到不安全不作业，隐患不排除不作业，措施不落实不作业。
㈤认真整改落实本次事故调查提出的事故隐患和防范措施，经双峰县政府组织职能部门复查验收合格后，方可按照批复的技改设计和安全专篇进行施工，技改扩能期间严禁组织原煤生产。