一、事故概况
1、企业名称：冷水江市岩口镇金盆岭煤矿。
2、企业性质: 集体所有制企业。
3、事故时间：2008年12月27日13时10分。
4、事故地点：+150m南翼回风巷。
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡2人。
7、直接经济损失：76.5万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
金盆岭煤矿位于冷水江市岩口镇塘冲村境内，距冷水江市20km，始建于1983年，由塘冲村集体开办。
矿井为湖南省人民政府规划保留的矿井，与塘冲煤矿进行资源整合，整合技改设计生产能力6万t/a，整合技改设计和安全设施设计分别由娄底市煤炭局以《娄市煤生监[2008]172号》文和娄底监察分局以《娄煤安监[2008]260号》文批复，现正处于整合技改施工阶段。
矿井为集体所有制企业，由闵安民担任法人代表兼矿长，负责矿井全盘工作；苏继华担任生产副矿长，负责生产安排、开拓布置、安全隐患排查和下井带班工作；苏继平担任安全副矿长，负责井下生产安全、隐患排查和下井带班工作；周赞强担任技术负责人，负责测量、制图和各种安全技术措施编制工作；每小班配备了值班矿长和带班长（兼安全员、瓦斯检查员），事故当班值班矿长为苏继华，带班长为辜汉贵。
该矿采矿许可证（4300000820238）有效期至2009年6月、煤炭生产许可证和安全生产许可证已过有效期；矿长安全资格证（08143010001684）有效期至2011年6月29日；矿长资格证（湘煤-0804076）有效期至2010年4月；工商营业执照（注册号：4300001100045）。
㈡矿井基本情况
该矿开采金竹山矿区土朱井田东翼下石炭统测水组煤系，开采金竹山矿业有限公司一平硐煤矿和土朱煤矿浅部资源，开采范围共含煤6层，其中2、3、5煤层为可采和局部可采煤层：2煤厚0.62-2.30m，平均1.46m，属不稳定煤层，局部可采；3煤厚0.54-6.74m，平均2.40m，属较稳定煤层，主采煤层；5煤厚0.73-2.10m，平均1.40m，属较稳定煤层，主采煤层，煤层倾角浅部为56-780，深部30-900。
2煤层伪顶为泥岩或炭质泥岩，厚0-0.7m，直接顶为薄层状砂岩，老顶为砂岩，底板为砂质泥岩，致密坚硬，节理不发育，厚6-7m。3煤层伪顶为泥岩，厚0-0.2m，直接顶为砂质泥岩，厚6-7m，底板为砂质泥岩，致密坚硬，节理不发育，厚7-8m。5煤层伪顶为砂质泥岩，厚5-6m，不易垮落，底板为泥岩，有底鼓现象。
根据湘煤行[2008]14号文批复，该矿井+150m相对瓦斯涌出量15.98m3/t，CO2相对瓦斯涌出量10.66m3/t，属煤与瓦斯突出矿井。区内2、3、5煤层煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。
矿井采用平硐暗斜井开拓，分两个水平开采。主平硐井口标高+285m；暗斜井落底标高+150m。主平硐以上为第一水平（即+285m水平），已经开采完毕；+285-+150m为第二水平，布置有巷道，尚未回采。
矿井采用水平分层、巷道式采煤方法，木支护，全部垮落法管理顶板。
风井为平硐，井口标高+296m，安装了2台FBCZ-№10型主要风机，配套风机功率22KW，矿井总进风量348m3/min，总回风量387m3/min。
㈢安全监管情况
金盆岭煤矿由冷水江市煤炭局和岩口镇人民政府负责安全监管，冷水江市煤炭局在岩口镇设置有煤管站，由驻矿安监员谢志具体负责监管。2008年12月17日涟源市伏口镇挂子岩煤矿发生重大煤与瓦斯突出事故后，2008年12月18日，岩口镇人民政府按照娄底市人民政府[2008]147号文要求责令辖区内所有煤矿停止井下一切作业，并派驻苏卫红、王志勇和安监员阳吾昌24小时盯守金盆岭煤矿。
㈣事故地点概况
事故地点发生在+150m南翼回风巷。该段回风巷布置在3煤层中，沿煤层倾向布置，此处3煤层厚度3.2m，煤层倾角350，巷道宽1.0m，高1.4m，木支护，支护材径120mm。2008年12月15日，值班的安全副矿长苏继平到此处检查时，发现只断了一根顶梁，顶板没有垮落，认为问题不是很严重，便没有进行处理。2008年12月16日早班，值班的生产副矿长苏继华和带班长辜汉桂到井下抽水时，发现此处折断了三副支架，顶板已经垮塌，便向矿长闵安民汇报说“如果不及时维修，将影响通风”，矿长闵安民同意维修。
三、事故发生及抢救经过
12月27日8时30分，金盆岭煤矿共安排5人下井：其中大工王胜华、叶向荣、小工陆永发到+150m南翼回风巷维修；带班长辜汉桂负责现场检查，并负责排水工作；生产副矿长苏继华负责现场跟班和安全隐患排查。
9时左右，生产副矿长苏继华、带班长辜汉桂和3名作业人员到达+150m南翼回风巷，苏继华交待要求先维修好三副支架，再拆除边钳，并在现场督促指导，交待完之后，辜汉桂就去水仓抽水去了。
至12时，已经将两副支架更换完毕，苏继华因要去亲戚家吃酒，便交待不要拆除边钳，在原来基础上再加边钳就可以了后出井。
13时10分，第三副支架还没有维修，王胜华和叶向荣在拆除边钳时，发生冒顶，2人被冒落煤矸掩埋。距离2人4-5m处的小工陆永发发现冒顶后，迅速开始拖扒煤矸实施营救，扒了3-4矿车煤矸，发现越扒越多，被的掩埋2名大工要求陆永发去喊人来救人。
陆永发喊来抽水的带班长辜汉桂，辜汉桂到现场后发现只有一双脚露在外面，人被埋在里面，救援难度很大，便将事故情况向地面调度室进行了报告，然后继续和陆永发一起扒煤，在扒煤的过程中，刚开始还能听到求救的声音，后来就没有声音。地面调度室接到事故报告后，安全副矿长苏继平带领7名职工到事故地点抢救，至12月28日3时，将两名遇难的大工扒了出来，人已经死亡。至此，抢救工作结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成2人死亡(详见附件1)，直接经济损失75.6万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
⒈事故地点3煤层煤层倾角达350，煤层厚3.2m，顶板压力较大，由于失修严重，己连续三架木支护顶梁折断，致使巷道顶板整体性被破坏，随时都有垮落的危险。
⒉当班两名大工在没有维修好第三副支架，没有采取临时加固措施情况下，违章拆除支架的边钳，导致顶板垮落将自己掩埋致死。
㈡事故间接原因
⒈顶板管理不到位。一是事故当头没有编制作业规程和安全技术措施，擅自安排人员作业；二是事故地点顶板压力大，没有采取加强支护措施，反而提前拆除边钳；三是+150m南翼回风巷布置在煤层中，且留有1.8m顶煤，增加了护顶难度。
⒉隐患排查治理不到位。一是12月25日已经发现断梁，没有引起高度重视，没有及时排除安全隐患；二是当班跟班生产副矿长在维修没有完成情况下，提前出班，带班长又未盯守现场，不能及时制止作业人员的违章作业行为，现场监管出现空档。
⒊矿井安全管理人员配备不齐。带班长兼安全员和瓦斯检查员，事故当班还兼职抽水工，难以做到及时排查、处理事故隐患和现场监管到位。
⒋未能及时进行施救。事故发生后，现场小工没有及时报告矿调度室，而是一个人进行扒煤，贻误了抢救最佳时机。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
⒈叶向荣，大工。没有采取临时加固措施情况下，违章拆除支架的边钳。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
⒉王胜华，大工。没有采取临时加固措施情况下，违章拆除支架的边钳。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
⒈苏继华，生产副矿长、事故当班值班矿长。主要通风巷布置不合理；在维修没有完成情况下，提前出班，不能及时制止违章作业行为。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条、《合同法》第93条规定，建议撤销其生产副矿长职务，由金盆岭煤矿予以辞退。
⒉辜汉桂，带班长兼安全员和瓦斯检查员。未盯守现场，不能纠正作业人员的违章作业行为和及时排查、处理事故隐患。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条、《合同法》第93条规定，建议撤销其带班长职务，由金盆岭煤矿予以辞退。
3. 陆永发，小工。没有及时将事故情况向矿井调度室汇报，贻误抢救时机。对事故发生负有重要责任。参照《合同法》第93条规定，建议由金盆岭煤矿予以辞退。
⒋苏继平，安全副矿长。12月25日到事故地点检查时已经发现断梁，没有及时排除安全隐患。对事故发生负有重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条、建议撤销其安全副矿长职务。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
1. 闵安民，法人代表、矿长。安全生产责任制不落实，隐患排查处理不及时、不到位；矿井安全管理人员配备不齐。对事故负有主要责任。依据国务院493号令第三十八条、第四十条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币3000元的行政处罚，暂扣其矿长安全资格证。
⒉金盆岭煤矿存在安全管理不到位，安全培训不到位，发生“12.27”顶板事故，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七、三十八条规定，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局责令停止生产，并处罚款15万元的行政处罚。
七、防范措施
㈠严肃查处“三违”行为，特别是对职工的违章作业要严厉处罚、严格制止，杜绝“三违”现象的发生,在处理撤换支架等重大安全隐患时，至少要有一名安全生产管理人员现场盯守，有效监督和及时制止职工的违章作业行为。
㈡严格执行现场带班制度，对井下现场存在的事故隐患，必须及时进行排查并处理到位，严格做到隐患没有消除坚决不作业。
㈢进行采煤方法和支护工艺改革。现有巷道式采煤方法和木支护是国家明令淘汰的工艺，必须选用正规采煤方法，使用单体液压支柱支护，主要通风巷道必须布置在岩层中。
㈣强化矿井维修管理。维修前必须编制维修安全技术措施，并在施工人员和相关人员中贯彻；维修前必须加固维修地点附近支架；更换支架前必须先支后拆。
㈤配齐安全管理人员和特种作业人员，强化安全教育培训。矿井必须配齐相关安全生产管理人员，突出矿井必须配齐专职瓦斯检查员和安全员，不能一人兼多职。努力提高职工的安全素质和安全意识，增强职工自保、互保、自救、互救能力，做到科学施救。
㈥煤矿必须停止技改施工。事故调查组提出的防范措施和事故调查时发现的问题未经整改到位，只能进行维修、排水和通风。整改到位，经过冷水江市人民政府组织复查验收合格后方可恢复技改施工。整合技改工程未竣工验收合格并依法取得所有证照前严禁组织生产，严禁边技改边生产。