一、事故概况
⒈企业名称：冷水江市铎山镇金胜煤矿。
⒉企业性质: 股份制企业。
⒊事故时间：2008年1月8日10时30分。
⒋事故地点：二水平西平巷三石门3煤上山。
⒌事故类别：顶板事故。
⒍事故伤亡情况：死亡1人。
⒎直接经济损失：49.6万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
金胜煤矿位于冷水江市铎山镇青龙村境内，距冷水江市城区16km。
原金胜煤矿由刘国华开办，于2000年建井，2005年投产。2007年10月原金胜煤矿和青龙煤矿进行资源和资产整合，由刘伍清等人为首买断，整合后命名为金胜煤矿，整合后的金胜煤矿共有股本金3198万元。
煤矿由刘伍清担任法人代表、矿长（尚未取得矿长资格证和矿长安全资格证），负责煤矿的全盘工作；程志华担任生产副矿长，负责生产开拓布置工作；刘早华担任安全副矿长，负责生产安全工作；刘焕君担任技术负责人（持有矿长资格证和矿长安全资格证），负责技术测量工作；下设值班长3人，带班长3人，负责现场安全生产管理与瓦斯检查；由值班长兼任瓦斯检查员。
㈡矿井基本情况
金胜煤矿依法取得了“五证一照”。即：采矿许可证（4300000630957），有效期至2009年12月；煤炭生产许可证（X181002174Y1G1），有效期至2007年12月25日；安全生产许可证（证号：湘MK安许证字〔2005〕0136号），有效期至2008年4月19日；工商营业执照（4300001100669），矿长资格证（刘焕君，湘煤-0501874）；矿长安全资格证（刘焕君，第06043010001318号），有效期至2009年10月23日。整合后的金胜煤矿尚没有依法变更相关证照，原煤炭生产许可证已过有效期。
矿井属金竹山矿区铎山井田，含煤地层为石炭系下统测水组下段，含煤7层。井田内3、5煤层为主要可采煤层，2煤层为次要可采煤层，3下煤层为局部可采煤层，其余煤层不可采。
3煤层：厚度1.20～4.50m，平均3.20m，厚度变化相对稳定，属结构较复杂的较稳定型煤层。Ⅲ煤层的伪顶不发育；直接顶为细砂岩，层理及节理均较发育，厚度0.10m，随开采冒落；老顶为石英砂岩，岩石坚硬。
5煤层：厚0.70～4.74m，平均2.16m，煤层结构简单，属较稳定煤层。5煤层无伪顶及直接顶，老顶为石英砂岩，不易垮塌，属Ⅱ级顶板；底板为砂质泥岩，有遇水底臌现象。
根据省地质矿产勘查开发局418队提供的资源储量报告，该井属高瓦斯矿井,矿井相对瓦斯涌出量11.42 m 3/t，煤尘无爆炸危险性,煤层有自燃倾向性。
矿井水文地质条件简单，经实测矿井正常涌水量10m3/h，最大涌水量15m3/h。
矿井为斜井开拓，主斜井井口标高+230m，井底标高+3m。分两个水平开采，一水平标高+153m，已经开采完毕；二水平标高+3m，为现生产水平，布置有2个掘进工作面和2个维修作业点。
矿井采用中央并列式通风系统，风井安装了2台YBK56-4№10型轴流式抽风机，配套电机功率为20kw，1台工作，1台备用。矿井实测总进风量465m3/min，总回风量472m3/min。
矿井工作制度为2班作业，（早班8时-16时、中班16时-24时）。
㈢事故地点概况
事故地点发生在二水平西平巷三石门3煤上山。此处3煤层倾角600，煤层厚度2m。该上山于2007年11月5日开始掘进，掘进前编制了作业规程，先掘进倾角200上山3m，再掘进倾角100上山18m，因矿井整合谈判停止施工。巷道高2.0m，上部宽1.8m，底部宽2m，采用梯形木支架密集支护，抬双边栌，材径不小于14cm。采用5.5kw局扇送风，事故地点安装有甲烷传感器。
事故前生产副矿长程志华到该地点检查发现巷道失修严重，需要进行维修。
三、事故发生及抢救经过
2008年1月8日早班，由生产副矿长程志华组织召开进班会，当班共有24人下井。二水平西平巷三石门3煤上山（事故地点）安排3人维修作业，分别是大工梁祥根、小工熊跃飞和程玉革；一水平推车工2人，绞车司机1人，信号把钩工1人，二水平推车工2人，绞车司机1人，二水平西翼下山掘进6人，东翼暗下山掘进6人，当班值班矿长是程志华，带班长是刘焕君。
8时50分，生产副矿长程志华带领梁祥根3人到达作业地点，程志华交代梁祥根维修时要从外往里逐架维修，先加固后维修，不可空帮空顶等注意事项后，于9时40分离开作业地点去其他作业地点检查。
10时30分，梁祥根开始维修3根折断的顶梁，就在他同时砍断3根顶梁时，3付支架突然垮塌，冒落了1.8吨煤，将梁祥根掩埋。正在旁边拖煤的小工熊跃飞立即跑出去喊人过来抢救。
在井下其它作业地点检查的生产副矿长程志华和带班长刘焕君立即带领10余名作业人员参与救援，大约10分钟就把梁祥根抢救出来，还有呼吸和心跳，抬出井口后迅速将梁祥根送往涟源市煤炭医院进行抢救，经抢救无效死亡。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失49.6万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
⒈三石门3煤上山3煤层倾角大，煤层厚且煤质松软，由于失修严重，己连续三架木支护顶梁折断，顶板有垮落危险。
⒉梁祥根违反维修操作程序，没有采取临时加固措施并一次拆下三架支护顶梁，失去支护的煤矸冒落并导致梁祥根埋压致死。
㈡事故间接原因
⒈现场管理不到位。一是维修时矿方没有派专人观察顶板，未及时发现和处理冒顶事故隐患；二是整合期间没有制定措施对矿井巷道进行定期检查，巷道失修现象比较严重。
⒉技术管理混乱。没有配备专职技术负责人，没有针对事故地点制订维修作业规程或安全技术措施。
⒊矿井安全教育培训不到位。作业人员安全意识淡薄，违章冒险作业。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不予追究责任的人员
⒈梁祥根，大工。违章作业。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
⒈刘焕君，技术负责人、事故当班带班长兼瓦斯检查员。三石门3煤上山维修时没有安排专人盯守观察顶板，没有针对事故地点制定专门的作业规程和安全技术措施。对事故发生负有主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定，建议由金胜煤矿予以辞退。
⒉程志华，生产副矿长。三石门3煤上山维修时没有安排专人盯守观察顶板，矿井整合期间安全隐患排查不到位。对事故发生负有主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定，建议给予撤职处分。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
⒈刘早华，安全副矿长。对矿井职工安全教育培训不到位。对事故发生负有重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由冷水江市安全生产监督管理局给予罚款人民币1000元的行政处罚。
⒉刘伍清，矿长，股东。没有配备专职技术负责人，对职工要求不严。对事故发生负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由冷水江市安全生产监督管理局给予罚款人民币1000元的行政处罚。
⒊金胜煤矿存在现场安全技术管理不到位，三石门3煤上山维修时发生“1.8”顶板事故，根据《煤矿安全行政处罚办法》第11条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第37、40条及《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第43条规定，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法责令停产整顿，暂扣《安全生产许可证》、《矿长安全资格证》，并处罚款10万元的行政处罚。
七、防范措施
㈠加强安全管理。要严格落实矿领导干部下井跟班制度和隐患排查制度，带班安全管理人员要及时检查各处安全状况，特别是停产复工前，要切实落实送电、恢复通风、顶板管理和排放瓦斯等措施，对发现存在的问题要及时处理，并督促落实到人、整改到位，严格做到隐患没有排查处理到位不作业。
㈡加强顶板管理。巷道维修必须制定专门的安全技术措施，在维修时打好临时支护，严格执行敲帮问顶制度，控帮控顶后再拆除原有支架，更换支架时要逐架更换，严禁空帮、空顶作业。
㈢强化矿井技术管理。矿井必须配备专职技术人员，采、掘、修工作面作业规程或安全技术措施必须在工程开工前进行学习贯彻。
㈣加强安全教育培训。所有从业人员必须掌握安全生产的基本知识和技能，杜绝违章作业行为。
㈤事故发生后，金胜煤矿已进行停产整顿。该矿必须制定切实可行的整改方案并报冷水江市煤矿安全监管部门审批，在停产整顿期间，必须严格按批准的停产整顿方案组织实施。停产整顿合格后，必须严格按446号令规定的程序组织进行验收，经验收合格后，方可重新组织生产。