一、事故概况
1、企业名称：新化县温塘镇铜车坝煤矿。
2、企业性质：私营企业
3、事故时间：2007年9月18日19时20分。
4、事故地点：1132工作面补充机巷。
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡2人。
7、直接经济损失：86万元。
二、事故单位概况
（一）煤矿概况：
新化县温塘镇铜车坝煤矿位于新化县温塘镇繁荣村境内，距新化县城45km。于1978年建井投产，由当时的温塘公社开办，现为集体所有制(股份制)企业，2001年由以杨光华为首的11名股东承包经营，投入资金1320万元。该矿由吴高华任法人代表兼矿长。
矿井设计生产能力4万吨/年，实际年生产能力3.5万吨左右。矿井分四班作业：早班8:00~14:00；中班14:00~20:00；晚班20:00~2:00；天光班：2:00~8:00。
全矿从业人员152人。
矿井取得了采矿许可证（4300000620616）、安全生产许可证（MK安许可证字[2007]1116）、煤炭生产许可证（X181005038）、营业执照（注册号：430000000007109），矿长吴高华有矿长资格证（06043010001237）和安全资格证（湘煤安A0501856），证照齐全有效。
（二）矿井开采情况
1、地质情况：
矿井属冷水江矿区杨家山井田，含煤地层为石炭纪测水组煤系，煤种为无烟煤矿区共含煤6层，只3煤可采。3煤平均煤厚1.5米，煤层倾角约20度。煤层直接顶为沙质泥岩，老顶为砂岩，底板为细砂岩。矿井瓦斯等级为高瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量24.3m3/dt；矿井煤尘无爆炸性，煤层无自然发火倾向性。矿井水文地质条件简单，主要是断层水，大气降水，最大涌水量达到76m3/d，正常涌水量38m3/d左右。
2、矿井开采情况：
矿井采用斜井开拓。主井井口标高+316米，井底标高+164m。共二个水平，现开采第一水平。一水平标高为+164m，二水平标高为±0。全井每天3班作业，有3个回采工作面，2个掘进工作面，3个维修作业点，事故发生在+179m1132工作面机巷补充机巷开门处。
该矿通风系统为中央并列式，风井装设2台22KW轴流式风机，额定风量为950~650m3/min,矿井实际总进风量为690m3/min。事故地点采用局扇压入供风。
主井采用JT1.0-0.8绞车提升，使用0.8吨翻斗式矿车运输，平巷人力推车。主变压器200KVA，备用变压器160KVA。地面配置300KVA柴油发电机组作为备用电源。
3、安全生产管理机构情况：
矿长吴高华，全面负责煤矿安全生产、经营；安全副矿长康令华，负责安全工作（安全隐患排查、瓦斯检查、灾害预防与处理、职工违章处罚）；生产副矿长杨斌，负责生产巷道布置、人员安排、工资额度、工程质量等；技术负责人吴永红，负责测量、绘图、开拓巷道布置、掘进施工、质量管理等；值班矿长阳公平，协助矿长抓安全、生产；值班长4人（谭同光、曹次林、熊勤德、康和新），负责工资计算、当班作业人员调动、现场管理；安检员兼瓦检员3名，负责现场隐患排查、工程质量、瓦斯检查等工作。
（三）事故地点及周围巷道布置情况：
事故地点为1132工作面补充机巷。1132工作面机巷掘进中遇顶板变化，煤层急剧变薄，分析前方将有小断层构造出现，故巷道沿构造边缘沿煤掘斜巷提高标高再掘机巷，斜巷掘至＋180m水平左右见原已报废的＋183m腰平巷，矿研究拟定在斜巷退后5m左右（即＋179m水平）开门掘进1132补充机巷。本次事故就发生在补充巷开门掘进处。
三、事故经过及抢救情况
（一）事故经过
2007年9月18日13时30分，由值班长曹次林主持召开进班会，共安排了4个作业小组的工作，1132补充巷由大工康福新带班，大工曹之新、小工张旭光、吴迪保、吴继蔡等5人一组作业。曹次林交待在1132工作面斜巷中先维修加固支架后，再开门掘补充巷。
14时20分左右，康福新小组到达作业地点，并开始利用上班余下的木支护材料对斜巷进行加固。第一副支架加固好时，安检员康罕宝来到作业点，检查了瓦斯和当头后，便离开了。
13时10分左右，三副支架都已经加固好了，值班长曹次林到达康福新小组作业点，并检查了巷道安全情况。然后用粉笔画好了开门位置，要求当班开门掘进，并交待了开门前必须抬好栌，要一梁四顶。于是康福新等人开始开门，曹次林在旁边监督。此时，安全矿长康令华来到当头，看到正在抬栌，曹次林已做了交待，便与曹次林离开了作业地点。
抬好栌后，曹之新发现栌不正，康福新说正了，曹也没有坚持要改。接着，曹、康拆除门口原支架，开始掘进。康福新、张旭光在当头手镐挖煤，曹之新在后面斫支架材料，小工吴迪保和吴继蔡在下面运煤。紧靠开门栌支好了第一副支架后，曹、康等人发现上面空顶，于是用老木和茅材背了顶，接着开始支第二副支架。
19时左右，掘进约0.8m，第二副支架放好了梁，支好了上邦腿子，梁子中间打好了一个中顶，曹便来到距当头10多米远的地方作下邦腿子。
19时20分左右，曹听到开门处里面响了一声，看到当头已冒顶，顶板岩石很大一块，人和工具都压在里面，于是赶快到外面去喊人，在煤斗附近碰到了曹次林，并报告了事故。
（二）抢救情况
值班长曹次林知道发生事故后，立即将附近作业的人员全部叫来进行抢救，因顶板岩石很大，加上当时人员不足，曹次林马上向地面报告，请求支援。
19时30分，值班矿长阳公平向矿长报告了事故，矿长吴高华、生产矿长杨斌、技术负责人吴永红等人立即带人下井参与抢救。
20时10分，康福新被抢救出来，已死亡。因冒顶处煤矸石较多，看不到人，矿长吴高华要求矿里调度室向新化县有关部门报告事故情况，并向煤炭局救护队求援。
21时左右，新化县煤炭局、温塘镇等相关领导及救护队赶到现场，展开抢救。
19日2时30分，张旭光被救出，但已死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成2人死亡，详见附表3；直接经济损失86万元，详见附表4。
五、事故原因及性质
（一）直接原因：
1、事故地点为在已有巷道中开门掘进新巷部位，是矿山压力集中显现的地方；且该处地质构造复杂，顶板破碎。
2、支护质量差，开门栌长度没有达到规定长度，没有支护一梁四柱，且开门栌右支柱不正；开门后发现空顶，没有接邦控顶，导致顶板来压顶部煤矸垮落，造成压埋作业人员死亡事故。
（二）间接原因：
1、顶板管理不到位，巷道开门位置不当（处于十字交叉，顶板破碎处），未向工人贯彻巷道开门安全措施，巷道和开门掘进支护质量差。
2、现场管理差，开门掘进时无矿管理人员现场盯守，未及时发现和处理冒顶事故隐患。
3、职工安全意识不强，素质差，对事故地点顶板破碎、空顶等自保互保能力差。
（三）事故性质
经调查认定该事故为责任事故。
六、事故有关责任认定及处理建议
1、康福新，当班大工，巷道开门支护质量差，接邦接顶不严，空顶引起顶板冒落，对事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。
2、曹次林，当班值班长，负责当班井下安全管理工作。确定巷道开门处顶板破碎，位置不当，且在巷道开门施工时未在现场盯守，未及时发现和处理开门处支护质量差等事故隐患，对事故负有主要责任，建议予以辞退。
3、康令华，安全矿长，事故当班到事故地点，未认真检查开门地点事故隐患，对开门处顶板破碎情况未提出处理措施，工作失职，对事故负有主要责任，建议撤销安全矿长职务，并吊销安全生产管理人员安全资格证，5年内不得从事煤矿安全生产管理工作。
4、吴高华，矿长，未严格落实顶板管理和矿领导下井跟班制度，巷道支护质量差，对工人安全教育不够，对事故发生负有领导责任，建议其向煤炭局写出检讨，并由我局依法给予经济处罚。
5、对有关责任单位实施行政处罚的建议
铜车坝煤矿发生“9.18”顶板事故，造成2人死亡，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37、40条的规定，建议湖南煤矿安全监察局娄底监察分局暂扣安全生产许可证，并依法处以15万元的经济处罚。
六、防范措施
1、加强现场安全质量管理，特别是掘进时，空顶处应及时充填和接顶。
2、加强工人安全教育与技术培训，防止违章冒险作业。
3、加强工程质量检查，落实各级安全生产责任制，重点落实矿领导现场跟班安全职责，及时排查事故隐患。
4、加强技术管理，巷道开门必须编制安全措施并认真向作业人员贯彻；巷道开门位置应尽量避开顶板破碎带、严禁十字开门；开门支架要抬对面双栌，开门巷两侧要抬好保护栌；开门施工时要有矿管理人员现场把关。