一、事故概况
⒈企业名称：新化县温塘镇焕新第三煤矿。
⒉企业性质：股份制企业。
⒊事故时间：2007年9月4日17时55分。
⒋事故地点：焕新第三煤矿4132工作面机巷。
⒌事故类别：顶板事故。
⒍事故伤亡情况：死亡1人。
⒎直接经济损失：45.3万元。
二、事故单位概况
㈠矿井概况
焕新第三煤矿位于新化县温塘镇焕新村境内，由田坪村、焕新村联合开办。该矿始建于1980年，1984年建成投产。至2003年，由崔合林为首共27个股东买断经营，共投入资金2922万元，属股份制企业。矿井设计生产能力5万吨/年，实际生产能力4.5万吨/年左右，全矿从业人员约220人。
该矿实行矿长负责制，由法人代表崔合林担任矿长，崔荣雄担任生产副矿长，刘新建担任安全副矿长，谭显直担任常务副矿长，肖国政担任技术负责人，下设助理副矿长宋作进，掘进副矿长吴鹏程，技术员崔华首，值班副矿长等，负责地面、井下现场安全管理和防突工作。
㈡矿井基本情况
焕新第三煤矿依法取得了“五证一照”。即：采矿许可证（证号：4300000630302）；煤炭生产许可证（证号：X181005026Y2）；安全生产许可证（证号：湘MK安许证字〔2006〕0709Y1号）；工商营业执照[证号：4300001100289（1-1）]，矿长资格证（证号：湘煤-0500175）；矿长安全资格证（证号：第050896号），证照均在有效期内。
该矿位于杨家山矿区杨家山井田第10--12号勘探线之间。地质构造为一地层走向近于南北，倾向东，倾角12°的单斜构造。矿井断层、曲褶不发育，属地质构造简单类型。
矿井开采石炭系下统测水组煤层。测水组共含煤7层，其中3煤层可采，3煤层平均厚5.77m，属较稳定煤层。
该矿属煤与瓦斯突出矿井，矿井相对瓦斯涌出量21.71m3/t.d,煤尘无爆炸性，煤层有自然发火倾向性。
矿井水文地质条件简单。矿井最大涌水量为30 m3/ h，正常涌水量为10 m3/ h。
矿井采用平硐暗斜井开拓，主平硐井口标高+404.95m，一级暗斜井落底标高+350m，二级主暗斜井落底标高+290m。现矿井生产水平为+320m水平。矿井主要大巷为裸体支护，岩性破碎地段采用砌碹支护，煤巷采用梯形木支架支护。
矿井采用中央并列式通风方式，风井安装两台4-72-12No16B型离心式抽风机，配套电机功率37KW，一台工作一台备用。矿井总进风量为958m3/min，总回风量为1280 m3/min。
矿井的作业方式为三班作业，其中早班为6;00-14:00,中班为14：00-22：00，晚班为22：00-6：00。
㈢事故地点概况
事故发生于+320m水平4132工作面机巷中新掘进的沿煤补充机巷中。至事故前，该巷道仅掘进了1.5m，采用梯形木材棚子支护，净断面积2.97m2,采用安装在+320m水平北翼第一石门内的YBL--5.5KW局部通风机配Φ440mm橡胶风筒送风，回风从经机巷至回风上山进入风井。
工作面机巷采用梯形木棚支护，巷道布置在复采区内，顶板压力大，事故当班即为维修9月2日压断的两排断梁。
该矿于2007年8月20日编制了《焕新三矿4132下工作面掘进作业规程》，2007年9月1日编制了《4132下工作面配风巷掘进补充安全措施》。作业规程和措施中对通风、瓦斯管理、顶板管理、作了具体规定和说明。
㈣安全监察监管情况
事故发生前，新华县煤炭局及新化县煤炭局驻温塘镇安监站对该矿进行了多次安全检查。
三、事故发生及抢救经过
1、事故前工作面作业情况
4132机巷布置在复采区，该采区的煤层较厚，其上分层已于2006年的上半年进行了回采。采下分层时，在顶板留有1m左右的煤皮作为假顶，因此，该处的巷道顶板压力较大，事故前，有五根支柱及两根顶梁折断。
由于原采区回风巷断面过小，且不好维修，矿决定在4132机巷开门作补充巷与总回风巷贯通，补充巷于9月2日开门，并掘进了1.5m。9月3日，该巷道未作业。
补充巷支架间距为30cm以上，间距超过作业规程规定，且右邦有空顶现象。
2、事故当班情况及事故经过
9月4日13：30，值班矿长杨条华召开了班前会，会上总共布置了3个作业点，其中大工康长清、康尚清、小工康国兴、康利兴4人到4132工作面机巷进行维修。
14：10，康长清、康尚清等人到达4132工作面机巷距事故地点前方10m处，开始更换断梁，并且加密支护。值班矿长杨条华检查作业面情况，发现补充巷开门处支架间距较大，巷道顶部支架之间有一个300mm×300mm的口子， 背板没有背好，有漏煤现象，于是交待值班长周明初，要他盯守在该作业地点，安排人员维修支架、加固顶板，并注意顶板安全。
17：40，机巷中的断梁、折柱更换完毕，周明初离开了该作业地点去330m掘进头，康长清等人便在机巷内开始制作棚梁接口，准备在补充巷掺树，加密补充巷的支护。康尚清说前几天在家里打牌很疲劳，要休息一下，便来到补充巷内休息。
17：55，康长清发现补充巷处传来声响并有大量煤灰飞扬，意识到发生了冒顶，赶紧来到前方，发现补充巷支架未倒，顶板的煤从原来未背好顶的漏煤口子中漏出来，康尚清被完全掩埋；于是安排一名小工向值班长周明初、值班矿长杨条华等人报告，同时与另一名小工开始抢救。
3、事故抢救情况
18：10，带班矿长杨条华、值班长周明初相继来到事故地点，这时现场作业人员已将康尚清头部清理出煤堆，此时康尚清已经昏迷，呼吸微弱。
18：30，康尚清被救出，但呼吸微弱，尚有体温，有脉搏。
18：40，康尚清被抬出送往新化县人民医院，经抢救无效死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成1人死亡（详见附表1）。直接经济损失45.3万元（详见附表4）。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
事故区域为复采区，假顶尚未完全形成，矿压未完全稳定，压力大，受采动影响后顶板煤层较松软；刚开门处在应力集中区，由于巷道施工时背顶不严，应力突变时巷道顶部漏煤，将正在该处休息的康尚清埋压致死。
㈡事故间接原因
1、职工缺乏安全意识，不遵守劳动纪律。遇难者康尚清自9月1日领到工资后一直在家中打牌，直到4日才开始上班，疲劳作业，在工作时间在不安全巷道区域内休息。
2、岗位责任制执行不严，值班矿长杨条华、值班长周明初发现康尚清精神萎靡，明显不适合井下工作后，没有制止其下井，并安排了工作。
3、现场安全管理不到位。事故前，值班矿长杨条华专门安排值班长周明初盯守在4132机巷，及时更换支架，并注意顶板安全，但周明初却随意离开了现场去其他地点，致使康尚清的违章行为没有得到及时制止。
4、顶板管理不到位。4132补充巷开门后，未按作业规程规定支设成密树，支架间距过大，背顶不严，极易造成漏顶。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、责任认定及处理建议
根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：
㈠建议不予追究责任的责任人员
1、康尚清，男，焕新第三煤矿采煤大工。安全意识淡薄，下井前因打牌未休息好，工作时间在井下打瞌睡，休息前未观察顶板情况，致使顶板漏煤时被埋压死亡。对这次事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
2、周明初，男，焕新第三煤矿井下值班长。事故前，值班矿长杨条华专门安排值班长周明初盯守在4132机巷，及时更换支架，并注意顶板安全，但周明初却随意离开了现场去其他地点，致使康尚清的违章行为没有得到及时制止。对这次事故负主要责任。比照监察部、国家安监总局11号令第12条规定，建议由焕新第三煤矿予以辞退。
㈢建议给予行政处罚的责任单位和人员
3、崔合林，党员，男，焕新第三煤矿股东之一，法人代表、矿长，是该矿的安全生产第一责任人，负责全矿安全生产工作。对职工安全教育培训不到位，对本矿的岗位责任制执行不严。对这次事故负重要领导责任。依据国务院493号令第38条的规定，建议由新化县煤炭局给予罚款人民币伍仟元整。
4、焕新第三煤矿存在职工违章作业、未落实四位一体综合防突措施、矿井安全监控系统不完善等重大事故隐患，依据《安全生产法》第81条、国务院493号令第37条、第40条规定，建议由娄底煤矿安全监察分局给予全矿停产整顿、暂扣安全生产许可证、罚款人民币壹拾万元整的行政处罚。
七、防范措施和建议
1、事故发生后，焕新第三煤矿已进行停产整顿。该矿必须制定切实可行的整改方案并报新化县煤矿安全监管部门审批，在停产整顿期间，必须严格按批准的停产整顿方案组织实施。停产整顿合格后，必须严格按446号令规定的程序组织进行验收，经验收合格后，方可重新组织生产。
2、焕新第三煤矿必须慎重决定采煤方法，对于水平分层的采煤方法，第一分层开采完毕后，必须要在顶板全部陷落并压严压实，形成可靠的再生顶板后，方可进行下分层的开采。
3、切实加强顶板管理，特别是在复采区域新掘巷道时，巷道开门必须在开门处抬好坚实的开门栌，巷道两侧均需加密支护，并严格执行敲帮问顶制度。
4、严格工程质量管理，建立采、掘工作面工程质量管理和验收制度并确保落实到位。
5、严肃查处“三违”行为，特别是对职工的违章作业要严厉处罚、严格制止，杜绝“三违”现象的发生。
6、严格执行现场带班制度，对井下现场存在的事故隐患，必须及时进行排查并处理到位，严格做到隐患没有排查处理到位不作业。
7、加强职工培训，努力提高全员的安全素质和安全意识，增强职工自保、互保能力。
8、制定符合矿井实际的安全生产责任制并落实到位，健全安全管理机构，配备足够的安全生产管理人员，加强现场管理，严格按《煤矿安全规程》、《操作规程》和安全技术措施等规定组织施工。