一、事故概况
1、事故单位：双峰县洪山殿镇柞子煤矿
2、事故发生时间：2007年7月2日17时0分
3、事故发生地点：-2m西翼Ⅳ煤探煤巷
4、事故类别：顶板
5、事故伤亡情况：死亡1人（具体见附件2）
6、直接经济损失：46.4万元（具体见附件3）
二、事故单位概况
（一）矿井基本情况
柞子煤矿位于双峰县洪山殿镇柞子村境内，距双峰县城45km，距娄底市城区30km。矿井始建于1990年，1994年投产，矿井设计生产能力4.0万t/a，属私营企业，从业人员100人，已依法取得“六证”，且都在有效期内。
矿井开采洪山殿矿区蛇形山井田西翼的煤炭资源，上二叠统龙潭组为本区含煤地层，共含煤七层，Ⅰ、Ⅲ中、Ⅳ煤为可采煤层，其它煤层为不可采煤层。Ⅰ煤层：厚0.65～1.80m，煤层较稳定，为矿井可采煤层之一；Ⅲ中煤层：厚0.73～2.53m，平均1.37m，属不稳定煤层，为矿井局部可采煤层；Ⅳ煤层：厚0.13～1.83m，平均1.37m，煤层厚度有一定变化，但连续性好，为矿井可采煤层之一。
矿井开采技术条件：Ⅰ煤层直接顶为黑色泥岩，易风化，岩性稳定，厚7.53～42.00m，平均20.00m；底板为黑色泥岩，薄层状，遇水膨胀，有底臌现象。Ⅲ中煤层伪顶为碳质泥岩或褐色泥岩，质软，随采随落，厚0～1.35m，一般小于1.0m；直接顶为黑色粉砂质泥岩，薄层状，时夹薄层细砂岩，易随采冒落，属Ⅰ级顶板，厚0～17.76m，平均3.25m；老顶为厚层状石英砂岩，泥质胶结，一般厚20～35m，平均28m；底板为浅灰色中～细粒石英砂岩，中～厚层状，铁泥质胶结，致密，坚硬，平均12.84m，无底臌现象。Ⅳ煤层伪顶为黑色炭质泥岩，质松软，随采随落，一般厚0～0.4m；直接顶为灰黑色粉砂质泥岩，薄层状，水平层理，较坚硬，易管理，厚1.52～19.64m，平均8m，属Ⅰ级顶板；老顶为灰色长石石英砂岩，中～厚层状，中细粒结构，泥质胶结，较坚硬，厚0～43.2m，平均10m。矿井属煤与瓦斯突出矿井，绝对瓦斯涌出量3.23m3/min，相对瓦斯涌出量为77.52m3／t；
煤尘具有爆炸危险性，煤层具有自燃倾向性；矿井水文地质简单，最大涌水量45m3/h，正常涌水量40m3/h。
矿井开采情况：矿井采用斜井开拓,水平运输大巷标高-20m，布置于Ⅳ煤层底板中；采用水平分层采煤法，全部陷落法管理顶板；风井安装有两台YBK56-4№10型轴流式风机，电机功率为22kw，其中一台工作，一台备用，矿井总进风量为716m 3/min，总回风量为760m 3/min；矿井安装了一套KJ-75型安全监控系统，运行正常。矿井采用“四六”工作制，即：早班：2：00～8：00时；中班：8：00～14：00时；晚班：14：00～20：00时；第四班：20：00～次日2：00时。
（二）事故地点概况
事故发生在-2m西翼Ⅳ煤探煤。
该探煤巷于2007年3月初开工，掘进巷道长约60m，于5月底完工。该区域构造比较复杂，为一走向复式褶皱，并伴有小断层，探煤巷在向斜一翼，顺层掘进。煤层倾角变化较大，前段30°左右，后段倾角达60～70°，由于受构造影响，探煤巷下山以西的巷道压力大，支架断梁折柱多，有24架支架需维修，长约12米。
7月1日开始对该巷道组织维修，开工前编制了维修安全技术措施，并在班前会上进行了学习贯彻。到7月2日中班止（事故发生的上班），已修理了14架棚，抬了两付栌，栌杠子长约2.7m，前方第3付栌的右帮已抬好，左帮还差一付棚未架好。在修理第15架棚的顶梁时，顶上垮了约4～5车矸石，下班之前在当头打好了飘尖。
三、事故发生与抢救经过
7月2日晚班（14:00～20:00）13时50分，由生产副矿长钟双平，值班长胡韶泉主持召开了班前会，共安排12人下井，其中-2m西翼Ⅳ煤探煤巷维修3人，即康均文、秦连兵、康光辉。在会上通报了-2m西翼Ⅳ煤探煤巷修理作业头上班巷道已放垮的情况，安排进班后抬好左帮边栌，打好撑筒，并强调要注意安全。
14时10分，由值班长带领作业人员下井，14时30分左右到达作业地点，发现当头已垮了，矸石堆了两副树，维修人员开始出矸石，出了4车矸石后，前面的飘尖已经露出来，于是在第３付栌杠子前面架了一架棚，梁长1.6m、棚柱长1.8m，并下了地梁，在后面又出了１车矸石。正准备去抬左帮的边栌，前面又发生了冒顶，作业人员立即后撤，当班维修班长康均匀马上喊坐在下山口休息的值班长胡韶泉去察看，值班长到当头后发现支架已移动变形，马上喊：“快走，要垮了”。康均文等3人立即往外跑，胡韶泉也转身向外走，当康均文跑到第２付栌与第３付栌杠子之间时，第3付栌就垮了，值班长胡韶泉正在第3付栌的中部，垮落的棚子和矸石将胡韶泉埋住。
事故发生后，康均文等人立即返回当头，用手扒矸石，并立即派人到外面去喊人，同时，康均文打电话向地面报告了事故情况。生产矿长钟双平于17时左右接到井下事故报告电话后，立即组织人员下井救援，17时30分左右到达事故地点。进入当头后，发现上帮已空顶，第3付栌的棚子都倒了，都是破碎矸石，随即将抢救人员进行了分工作业。在抢救过程中，支了3架棚，出了6车矸石。23时左右在第3付栌的第3架棚处，将遇难者胡韶泉从矸石中翻出来，人已死亡，抢救工作结束。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
事故地段地质构造复杂，岩层破碎，压力大，巷道支架变形严重，围岩进一步遭到破坏；事故当班维修作业人员没有先加固后维修，已维修的支架整体稳定性差，且维修地点前方已冒落空顶，顶板再次垮落时产生冲击力推倒不稳定的支架，造成冒顶事故。
（二）事故间接原因
1、现场管理不到位。明知-2m西翼Ⅳ煤探煤巷顶板压力大，巷道失修严重，维修时没有按作业规程的要求抬双边栌，且支架工程质量低劣；事故前一班当头已垮落4～5车矸石，存在重大事故隐患，没有及时采取有效措施予以消除。
2、安全生产责任制不落实。事故当班没有安排矿井安全生产管理人员下井带班，处理排查事故隐患；当班值班长没有正确履行自己的职责，擅自离开当头，在一边休息，没有观察顶板，发现冒顶预兆，更没有制止职工违章冒险作业。
3、安全生产管理人员配备不足。值班长既兼安全员又兼瓦斯检查员，难以做到及时排查、处理事故隐患和现场监管到位。
4、对职工安全教育培训不够。从业人员素质低、操作技能差、安全意识不强，自保互保能力弱。
（三）事故性质
经事故联合调查组经调查分析，认定本次事故为责任事故。
五、责任认定和处理建议
根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：
㈠建议不予追究责任的人员
1、胡韶泉，事故当班值班长兼安全员和瓦斯检查员。事故当班没有监管维修作业人员先加固已维修的支架；擅自离开当头，在一边休息，没有观察顶板，发现冒顶预兆，更没有制止职工违章冒险作业。对事故负直接责任。鉴于其在事故中已死亡，不再追究其责任。
㈡建议给予行政处理的责任人员
1、康均匀，事故当班维修班班长。明知-2m西翼Ⅳ煤探煤巷顶板压力大，巷道失修严重，事故前一班当头已垮落4～5车矸石，存在重大事故隐患，没有先加固后维修，带领维修人员冒险作业。对事故负主要责任。建议矿方予以辞退。
2、钟双平，生产副矿长。明知-2m西翼Ⅳ煤探煤巷维修当头存在重大事故隐患，事故当班没有亲自下井及时消除事故隐患；对已维修的支架工程质量失察。对事故负主要责任。建议撤销生产副矿长职务，并由双峰县煤炭局依法给予经济处罚。
㈢建议给予行政处罚的责任单位和人员
1、柞子煤矿。对从业人员的安全生产教育培训不到位，未按照作业规程管理顶板，没有及时消除重大事故隐患，造成顶板事故发生；矿井属煤与瓦斯突出矿井，未建立瓦斯抽放系统。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法另案给予经济处罚；根据《煤矿安全监察行政处罚办法》第十一条和《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十一条规定，责令矿井停产整顿，并暂扣安全生产许可证。
2、康智辉，矿长，全矿安全生产第一责任人。督促落实安全生产责任制不力，现场管理不到位，安全生产管理人员配备不足，对职工安全教育培训不够。对事故负重要责任。根据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十一条规定，暂扣矿长安全资格证；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由双峰县煤炭局依法给予经济处罚。
六、防范措施
1、切实加强顶板管理。建立健全工程质量检查、验收制度，从严考核，奖罚兑现；巷道维修必须制定安全技术措施，在顶板压力大、煤岩体松软破碎的情况下，要切实加强支护，严防顶板冒落伤人、堵人和打倒支架；撤掉支架前，应先加固工作地点的支架，确保工作地点的安全，撤换支架的工作应连续进行。
2、切实加强现场管理。严格落实矿井主要负责人和安全生产管理人员轮流带班下井制度及隐患排查制度，每班至少安排一名矿级安全生产管理人员下井跟班，并与作业人员同进同出，发现问题及时处理。
3、认真落实隐患排查、治理和报告制度。针对2007年8月16日现场检查笔录中发现的10项安全违法行为，制订整改方案，落实整改措施和安全技术规定，全面进行整改，并将排查情况书面报告双峰县煤炭局和我局。坚决做到不安全不生产，隐患不排除不生产，措施不落实不生产。
4、建立健全本单位安全生产责任制，完善安全生产管理机构，配足安全生产管理人员，特别是瓦斯检查员和安全员应配足，严禁一人兼数职。
5、加强对职工安全生产教育和培训，不断提高职工的安全意识和自保、互保和联保能力，特别是对矿管理人员、关键岗位和要害岗位人员必须经专门培训合格，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。
6、举一反三，汲取事故教训。矿井属煤与瓦斯突出矿井，必须建立瓦斯抽放系统，认真落实先抽后采和“四位一体”综合防突措施；必须保证矿井安全监控系统正常运转和使用，煤巷、半煤岩巷和有瓦斯涌出的岩巷掘进工作面必须采用专用变压器、专用电缆、专用开关，实行风电、瓦斯电闭锁；入井人员必须随身携带自救器；在年底前必须建立完善井上下通迅系统、防尘供水系统和压风系统，确保“三条生命线”完好、畅通、可靠。