一、事故概况
1、企业名称：冷水江市中连乡上陡岩煤矿。
2、企业性质：私营企业
3、事故时间：2007年7月19日14时50分。
4、事故地点：配风巷工作面回采斜巷。
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡1人。
7、直接经济损失：58万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
上陡岩煤矿位于冷水江市中连乡远大村境内，距冷水江市10公里，距新化县城16公里。冷锡公路从矿区外围通过，煤矿有水泥公路与其相连，交通较为方便。
该矿属个体企业，1984年建成投产，2004年完成技改工程，技改后生产能力为3万t/a，2006年实际产量约3万t。全矿现有职工88人，矿井采用“四六”工作制，即每天四班作业(早班时间为8:00～14:00、中班14:00～20:00、晚班20:00～2:00、零点班2:00～8:00)。
矿井取得了六证：采矿许可证证号为4300000730243；安全生产许可证证号为（湘）MK安许证字[2005]0257号；煤炭生产许可证证号为X181002027Y2GI；工商营业执照号为4300001100052（1-1）。法人代表、矿长杨笃正，矿长资格证号为湘煤-0500700，矿长安全资格证为湘煤安字第050885。
该矿由杨笃正任矿长，负责煤矿全盘工作；扶笃汉担任安全副矿长，负责矿井安全管理工作，杨跃荣任生产副矿长，负责生产管理和技术工作。同时配备了4个值班矿长和4个安全员（兼瓦斯检查员）及其它特种作业人员。
㈡ 矿井开采情况
1、矿井开采地质情况：
上陡岩煤矿开采冷水江矿区中连井田的煤炭资源，开采范围在勘探线4-6线之间，井田平均长向走690m，倾斜平均长度530m，井田面积0.372km2，开采标高+430m至+300m。
矿井处于冷水江复式向斜北端坪烟背斜的东翼，地层走向约北东25°，倾角10°左右。区内主要褶曲有溴皮溪向斜，溴皮溪向斜轴部位于溴皮溪西侧一带，贯穿全区，大致倾向北东15°，倾角10°～25°，该褶曲位于矿井深部，对开采无影响。
矿区出露地层自老至新有下石炭统石磴子组、测水组、梓门桥组、中上石炭统壶天群及第四纪。其中测水组下段（C1C1）为含煤地层。矿井含煤4层，由上而下为测水组上段煤层、2、3、5煤，仅3煤层可采。
3煤层以条带状块煤夹粉状，以粒状煤为主，结构复杂，含2-3层夹矸，夹矸一般厚1.1～0.3m，岩性多为鳞片状，团块状泥岩、炭质泥岩、煤层赋存较稳定，厚度变化不大，一般厚度2.14m。属中灰、低硫、低磷、高发热量无烟煤。
3煤层伪顶为黑灰色泥岩，一般厚0.2m，岩层松散，随采随落。直接顶为黑色薄—中厚层状泥岩、砂质泥岩，老顶为石英岩，属二级顶板。底板为黑色砂质泥岩及团块状泥岩及细砂岩，一般不易底鼓。
矿井瓦斯等级为高瓦斯矿井，矿井绝对瓦斯涌出量为1.04m3/min，绝对二氧化碳涌出量为0.52m3/min，相对瓦斯涌出量为18.33m3/min，相对二氧化碳涌出量为9.17m3/t。
2005年经湖南省煤炭质量监督检验站鉴定煤尘无爆炸性、煤层自然发火倾向性为不易自燃。
2、矿井开采情况
矿井采用斜井开拓方式，主井井口标高+430.114m，落底标高为+337.1m，坡度20°，井筒斜长272m，巷道净断面3.7m2。主斜井、井底车场、+338m运输大巷均布置在3煤层顶板中，以+338m反石门穿入3煤层，布置煤层运输平巷。
矿井采煤方法主要采用巷道式采煤法，回采工艺为爆破和手镐落煤，人工装运煤，木支架支护，全部陷落法管理顶板。
矿井有2个采煤工作面、1个掘进工作面、1个维修作业点。“7.19”顶板事故发生在配风巷工作面回采斜巷。
矿井通风系统：矿井采用中央并列式通风方式，风井井口标高+423m，风井房安装主扇二台，型号为YBF-№9型轴流式风机。实测矿井总进风量505m3/min，回风量530m3/min。
新鲜风流由主斜井→井底车场→运输石门→+339.8m运输平巷→局扇送风经溜煤上山至回采头。泛风由工作面→溜煤上山→底板斜巷→+338m回风巷→风井→地面。
矿井安装一套KJ90型安全监测系统。
矿井提升运输系统：
上陡岩煤矿主斜井采用单钩串车提升，采用JT1000×800型矿用绞车；提升容器为0.75吨矿车，平巷运输采用人力推车。煤由回采工作面人工拖运至溜煤上山→人工装车→+339.8m运输巷，人力推车→顶板运输石门→井底车场→主斜井→地面。
㈢事故地点概况
配风巷工作面回采斜巷位于一石门溜煤上山+350标高，该区域煤层平均倾角30°，煤厚2m～8m， +356.5m以上为采空区。2007年6月18日在+339.8m运输平巷布置一石门，见煤后沿煤层顶板布置运输平巷长45m，转向底板方向作9m煤门见底板，沿底板作溜煤上山，倾角20°，掘进43m煤层变薄停止掘进。在溜煤上山端头向左帮布置回采斜巷8m，见采空区停掘回煤，至7月16日该巷回采完毕。
在溜煤上山端头退后5m向右作回采斜巷(事故地点)，跟底掘进，平均坡度20°，19号早班，工作人员进入该垱头时看到巷道上方有老窑树三根，该班掘进1.2m，架棚4架，巷道断面1.6*1.8，支柱材径为10cm,垱头见底坎，高约1.2m，且顶部见老窑树2根，停止掘进，至下午1点出班。该巷从开门位置至垱头长11.5m。详见事故地点平面示意图及剖面图。
早班人员出井后，早班值班员扶胜利将垱头情况向值班矿长杨跃荣汇报，提出垱头不能再进，退回在巷道左帮开门，由杨跃荣、扶胜利交待中班值班矿长扶永清、值班员杨笃凡，垱头停止掘进，从垱头退回2～3m在左帮抬开门栌开门。
三、事故发生经过及抢救情况
（一）事故发生经过：
7月19日中班(14时)，当班值班矿长扶永清召开进班会，井下共有3个采煤头(配风巷工作面回采斜巷、2漏斗采煤头、4漏斗采煤头)，3个维修头(5漏斗维修头、2漏斗旁补新漏斗，4漏斗附近修理头)。当班共有33人下井。安排配风巷工作面回采斜巷停掘，退回3m抬开门栌开门。进班会后，扶永清、安检员杨笃凡同配风巷工作面回采斜巷5名作业人员一起下井。杨笃凡与大工杨卫华（死者），小工奉友铁、刘志同一同到配风巷工作面回采斜巷当头，小工扶小初、刘辉在后面负责拖材料、推车。
当班值班员杨笃凡等看到当头还有约2车煤未拖出去，安排大工杨卫华先拖当头2车煤，然后在后退2m的支架上写好开门位置，要杨卫华拖完煤后抬开门栌。约14时50分，当头煤快拖完了，杨笃凡离开当头去二漏斗检查去了。杨卫华交待小工去运材料，自己在当头用拖箩装煤。
约15时，负责运料的小工扶小初进入垱头，在离当头20多米的上山处碰到奉友铁、刘志同下来运材料，继续走到当头，发现当头已垮，没有看到大工杨卫华，判断杨卫华被埋，即去2漏斗工作面通知值班矿长扶永清。
（二）事故抢救经过：
值班矿长扶永清接到事故报告后立即与2漏斗大工刘松丰一同赶到事故地点，叫2漏斗其他人员分头到各作业地点通知井下作业人员全部来抢救，并通知地面。
扶永清、杨笃凡、刘松丰赶到事故地点后，在冒顶处用木板打飘尖控顶，小工运送材料，不久矿长杨笃正、副矿长杨跃荣等陆续赶到事故地点参加事故抢救。17:30分，冷水江市煤炭局矿山救护队赶至事故现场参加抢救。
抢救方法采用撞楔法，首先采用在原有支架的顶梁上打飘尖，边飘木板边扒煤，木板长度1.0～1.5m，由于飘进的长度不足，煤矸控制不住，改在原有支架下方架套棚，在套棚的顶梁上用钢轨、钻杆打飘尖，在飘尖下边出煤，至18点左右，见到矿帽及矿灯，至20点多钟，发现杨卫华，呈半蹲跪姿式，头朝当头方向，肩上压了一根顶梁，身旁有扒子和拖箕，推断正在扒煤时发生冒顶。
21时左右，杨卫华被抢救出来，经检查早已死亡，抢救工作完结。
当地政府和煤矿及时组织对死难者家属进行善后抚恤工作，矿区秩序稳定。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，详见附表3；直接经济损失58万元，详见附表4。
五、事故原因及性质
㈠直接原因
1、回采斜巷当头已见采空区，顶板破碎，当头支架承受压力大。
2、支护质量差，没有抬栌加固，且支护材料材径仅10cm，巷道支架下帮棚腿柱窝在煤体上，过量出煤时，下帮棚腿露出松动，顶、侧来压均易造成棚腿外移而垮顶。
3、违章作业，当头松煤已装完，还盲目挖下帮和底板煤炭，且当头仅遇难者1人在作业，无人观察顶板，挖煤时造成棚腿松动，支架失去支撑能力引起顶板垮落，导致发生埋人死亡事故。
㈡ 间接原因
1、生产安全管理混乱，安全生产责任制不落实。平时对工程质量检查要求不严，事故巷道工程质量差，且明知当头已见采空区，矿安全生产管理人员安排工作时未提出加固当头的任何措施，现场带班人员也任由工人在当头出煤，直至事故发生。
2、生产技术管理不到位，未贯彻落实作业规程。
3、安全培训教育不到位，职工安全意识差，违章冒险蛮干，1个人在当头违章挖支架底帮煤炭，导致顶板冒落引发死亡事故。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、责任认定及处理建议
（一）建议不再追究刑事责任的责任人员
杨卫华，事故当班大工，当头支护质量差，没有加固当头支架就盲目扒煤，且在巷道底帮超挖，违章冒险蛮干，导致事故发生，对事故负直接责任。鉴于其在事故中已死亡，不再追究其责任。
（二）建议行政处罚责任单位和人员：
1、杨笃凡，值班长兼安检员，负责当班井下安全管理工作。到事故现场后，对工作面顶板破碎，压力大，支护不合格等重大安全隐患未引起高度重视，没有要求对工作面采取加固措施，对事故负有主要责任，建议予以辞退。
2、杨跃荣，生产矿长兼技术负责人，负责井下安全生产和技术管理工作，没有认真贯彻落实巷道式采煤作业规程和防冒顶安全措施，巷道支护工程质量差，对事故地点遇到老巷后未采取加固措施，对事故负有重要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第37条规定，建议给予警告，并罚款2000元。
3、杨笃正，矿长，负责全矿安全生产工作，对工程质量检查要求不严，未督促及时处理顶板安全隐患，对职工安全培训教育不到位，对事故负有重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令[2007]第493号）第38、40条规定，建议撤销其矿长职务，五年内不得担任任何生产经营单位主要负责人职务，并由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法对其处以5000元的经济处罚。
4、上陡岩煤矿发生“7.19”顶板事故，造成1人死亡，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37、40条的规定，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局暂扣安全生产许可证，并依法处以罚款10万元。
六、防范措施
1、对回采巷道的支护质量要有严格规定，材径、支护密度、柱窝深度在作业规程中应有明确规定，严禁过度扒底煤破坏棚腿柱窝。
2、加强技术管理，在靠近老巷及采空区采掘时，要加固支架，采取有针对性的防范措施。
3、加强职工的安全素质教育，严禁违章作业。
4、严格现场管理，落实安全生产责任制，搞好隐患排查工作，排除事故隐患，做到不安全不生产，隐患不排除不生产。