一、事故概况
⒈事故单位：邵阳市九公桥煤矿东风工区。
⒉企业性质：地方国有煤矿。
⒊事故发生时间：6月27日21时10分。
⒋事故发生地点：32241工作面上机巷掘进工作面。
⒌事故类别：顶板。
⒍事故伤亡情况：死亡1人。
⒎直接经济损失：25万元。
二、事故单位概况
㈠矿井概况
邵阳市九公桥煤矿东风工区，位于邵阳市邵阳县九公桥镇白田村境内，隶属于邵阳市长安煤业有限责任公司，为邵阳市市属国有煤矿。该工区原为村办企业，现由邵阳市九公桥煤矿收购改造而成，设计生产能力3万t/a。
该矿依法取得了采矿许可证（4300000620161）、煤炭生产许可证（X180503037Y1G2）、安全生产许可证（湘MK安许证字〔2006〕1684）、工商营业执照（4300001100624（1-1））、矿长资格证（001312），但矿长安全资格证（20041444）已于2006年底过期，其它证照都在有效期内。
该工区位于枫江溪向斜西翼的六井田，南面以43勘探线为界，北以资江河保安煤柱线为界，上止于煤层露头线，下至-150m标高。
该矿龙潭组共含煤5层，其中2、3、5煤层属不可采煤层，1煤层局部可采，4煤层为主要可采煤层。
4煤层：厚度为0～1.54m,平均0.92m，煤层倾角350，比较稳定，位于该含煤段的上段下部，以粉煤为主。4煤层伪顶为泥岩，分布不稳定，含碳质或硅质结核，厚度在0～1.3m之间，易冒落。直接顶为中厚层中细粒砂岩，厚度8～12m，岩性较好，属Ⅰ～Ⅱ级顶板。底板为薄～中厚层细砂岩，厚度20m左右，岩性好。小断层、褶曲较为发育，但对开采影响不大，属于简单～中等构造类型。
该矿水文地质条件较简单，属于简单类型。虽然北面有资江河流通过，但影响该矿井煤层开采的水文地质因素主要为大气降水和老窿水通过裂隙通道的补给，而渗漏进入矿坑。本矿井最大涌水量为28m3/h，正常涌水量17m3/h。
该工区相对瓦斯涌出量为47.36m3/t。绝对瓦斯涌出量为3.7m3/min，属煤与瓦斯突出矿井。煤层为不易自燃煤层；煤尘无爆炸危险性，无冲击地压现象。
该工区采用斜井、暗斜井开拓。主斜井口标高+267.33m，倾角32O，断面4m2。风井井口标高+268.03m，断面为3.8m2。划分二个水平开采，+55m标高为一水平，-27m标高为二水平。矿井南翼-27m水平以上和北翼+120m标高以上至资江河保安煤柱线之间的煤炭资源已开采完毕。目前矿井集中在北翼组织生产。
该工区风井安装有两台主要通风机，其中工作风机为YBK56-№13型轴流式风机，功率为30KW；备用风机为4-72-12型离心式抽风机，电机功率22kw。总进风量为1008m3/min，总回风量为1211m3/min。
该工区为二级斜井提升，主斜井采用JTK1600×1200型单筒提升绞车串车提升，配套电机55KW；暗斜井为JTB0.8×0.6绞车提升，配套电机为22kw。钢丝绳分别为21.5mm和18.5mm的光面钢丝绳。主斜井采用人车运送人员。
该工区采用“三八”工作制，即晚班0：20～8：20时；早班8：20～16：20时；中班16：20～24：20时。
㈡事故地点概况
事故发生在32241工作面上机巷掘进工作面。
32241工作面机巷设计长度40m（兼作32243工作面风巷），位于+55m水平十五石门以下33m处，实际标高在+40m，已于2007年元月份施工完毕。
机巷下部32243工作面前段于2007年5月底开采，受开采影响，巷道变形及煤层片帮严重，支架断梁折柱、断面缩小已影响到安全使用，且重新维修该巷难度很大。因此，工区决定在已掘机巷上帮沿空送巷，尽快形成生产通风系统。
在对32241工作面机巷沿空送巷前，工区编制了《邵阳市九公桥煤矿东风井-27m水平北十一石门32241工作面上机运巷安全技术防护措施》，并组织了学习、贯彻。该巷设计采用梯形棚支架支护，支架梁长1.8m，柱长：上帮柱长1.4m，下帮1.6m，棚距0.4m；并规定每掘3m，抬好双边栌。
该掘进工作面于6月24日八点班开始开门施工，该处煤厚1.2～1.8m，平均煤厚1.5m，煤层倾角30O，上帮为实煤体，下帮为原掘的老机巷。巷道压力大，顶板破碎，上帮煤体片帮、漏矸。至事故上班止，已沿空送巷了13架棚，长度8m。
㈢安全监管监察情况
湖南煤矿安全监察局娄底监察分局在调查九公桥煤矿东风井2007年3月2日运输事故（死亡1人）时，向九公桥煤矿东风井下达了现场检查笔录等执法文书，并予以了罚款。九公桥煤矿进行督促整改，东风井对娄底监察分局所提隐患基本整改到位。
三、事故发生与抢救经过
6月27日晚班（16～24时），32241上机巷安排了3人作业，即大工杨胜陶，小工杨春礼、杨友根。
16时20分，3名作业人员下井，17时达到作业地点。大工杨胜陶和负责该区域的安全值班员邓玉芳首先到达当头，检查了瓦斯、通风和顶板情况，发现当头有4架棚没有抬边栌，棚距0.6m，棚间没有衬筒，巷道上帮沿煤，下帮沿空，煤层倾角32O。顶板破碎，巷道压力大，上帮掉碴，空帮。邓玉芳即交待大工杨胜陶暂时不要作业，待顶板压力稳定后，先抬好边栌，背好帮，待邓玉芳验收后，才能作业。随后，邓玉芳去了十二石门检查。
21时20分，在32241上机巷作业的小工杨春礼来到十二石门喊邓玉芳，告知32241上机巷冒顶了，将大工杨胜陶埋在里面。邓玉芳即随杨春礼返回当头，发现已掘的13架棚，倒了9架，仅开门口的4架棚未倒，棚子全是由上帮向下帮倾倒，下帮空了一条老巷，长1.5～1.7m，未见杨胜陶。邓玉芳看到现场只有3人，不能组织有效的抢救，立即电话报告了地面调度室。
21时25分，地面调度室值班领导乐凤林接到井下事故电话，即向区长阮文华汇报，阮文华即率周定祥、黎学云、乐凤林等下井抢救。21时40分达到当头时，井下值班领导、安全员等已在实施抢救。九公桥煤矿领导接到事故电话也赶到事故现场，参与事故抢救指挥工作。
6月28日3时，在离开门口5m的地方，发现遇难者杨胜陶，由于巷道顶板持续冒落，直至6月28日13时30分才将杨胜陶抢救出来，至此事故抢救工作结束。
四、事故性质及原因
㈠直接原因
⒈32241上机巷掘进工作面煤层松软、顶板破碎、巷道压力大，易片帮垮顶。该工作面沿4煤沿空掘进，煤体松散，强度低，且直接顶为砂质泥岩，裂隙发育，强度低；加之受32243工作面前段采动影响，围岩更为松散破碎，极易片帮垮顶。
⒉在围岩破碎的情况下，32241上机巷掘进工作面工程质量差，支架下帮没有落在实体围岩中， 4付支架未抬好边栌，且支架间未打撑筒；作业人员不服从安排，在顶板压力未稳定的情况下，擅自冒险作业，被垮落的煤、矸掩埋致死。
㈡间接原因
⒈现场安全管理不到位。发现事故当头压力大、未抬栌加固后，只口头交待不准作业人员进入当头作业就离开当头去检查，没有盯守把关。
⒉工程质量差。没有严格要求作业人员按作业规程规定，切实加强工程质量管理，巷道上帮未背严背严，支架不联锁，特殊支护不力，特别是事故当头连续4架棚子未抬边栌。同时巷道布置不够合理，没有待3243工作面压力稳定后就沿空送巷。
⒊安全检查不严格。对32241上机巷掘进工作面工程质量差未及时查处，提出处理意见。
⒋煤矿对从业人员安全生产教育和培训不够。作业人员安全技术素质差，安全意识不强，盲目激进，只想早抬好边栌，早进入当头掘进，自主保安能力差。
㈢事故性质
事故联合调查组经调查分析，认定本次事故为责任事故
五、责任认定及处理建议
㈠ 免于追究责任的人员
⒈杨胜陶，大工。不服从管理，在顶板压力没有稳定的情况下，冒险进入当头作业，导致事故发生。对事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
㈡ 建议给予党纪、行政处分人员
⒉邓玉芳，安全员兼瓦斯检查员。发现32241上机巷掘进工作面压力大、未抬栌加固的隐患后，没有盯守现场，严把安全关。对事故负主要责任。根据《企业职工奖惩条例》第11条的规定，建议调离安全员兼瓦斯检查员岗位，另行安排工作。
⒊林习文，副队长，分管32241上机巷掘进工作面。检查督促作业人员严格按作业规程加强支护不力，未及时发现和消除工程质量差等隐患；巷道布置不合理；对本队职工教育不严，职工违章作业严重。对事故负主要责任。根据《企业职工奖惩条例》第11条的规定，建议给予撤销其采煤队副队长职务的处分。
⒋周定祥，副区长，分管全区生产工作。没有严格要求作业人员按作业规程规定切实加强工程质量管理，导致32241上机巷掘进工作面不及时支架，背顶背帮不严实；检查督促不力，未及时发现和消除事故隐患；巷道布置不合理。对事故负重要责任。根据《企业职工奖惩条例》第11条的规定，建议给予行政记过处分。
⒌陈校，副区长，分管全区安全工作。对32241上机巷掘进工作面工程质量差、巷道布置不合理未及时查处，提出处理意见；对安全员要求不严。对事故负重要责任。根据《企业职工奖惩条例》第11条的规定，建议给予行政记过处分。
⒍阮文华，中共党员，区长。督促落实安全生产责任制不力，未及时组织检查发现和消除32241上机巷掘进工作面存在的工程质量差、现场管理不到位隐患；对从业人员安全生产教育和培训不够。对事故负有重要责任。根据《企业职工奖惩条例》第11条的规定，建议给予行政记过处分。
㈢建议给予行政处罚的单位和个人
⒎鉴于九公桥煤矿东风工区顶板、运输管理不到位，事故多发，且矿井通风、防灭火、防瓦斯等方面存在隐患，根据《国务院关于预防生产安全事故的特别规定》第8条、《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第43条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法对九公桥煤矿东风工区作出停产整顿、暂扣安全生产许可证，并予以罚款的行政处罚。
六、防范措施
⒈九公桥煤矿要认真吸取事故教训，深刻反思，举一反三，提高认识，坚持“安全第一、预防为主”的安全生产方针，采取有效措施，强化现场安全管理，坚决做到不安全不生产，隐患不排除不生产，措施不落实不生产，防止类似事故再次发生。
⒉加强顶板管理。要建立切实可行的工程质量检查、验收制度，从严考核，认真兑现。合理、安全布置沿空送巷。在顶板压力大、煤体松软的情况下，要切实加强支护，严禁在顶板压力未稳定的情况下，盲目冒险作业。
⒊切实加强现场安全管理。严格落实领导干部下井跟班制度和安全生产管理人员下井带班制度及隐患排查制度。每班必须有矿级或区级领导下井跟班，带班管理人员必须与作业人员同进同出，发现问题及时处理。对发生的隐患必须坐阵指挥，组织整改。
⒋加强对工区一级主要负责人和从业人员安全生产教育和培训。所有下井职工必须掌握基本的安全知识和技能，熟悉作业规程，杜绝违章作业行为。同时要加强对工区一级管理人员的送外培训工作，工区区长及副区长必须取得安全资格，方可上岗。
⒌合理布置巷道。当采掘接替紧张时，必须保证生产组织合理，巷道布置合理，决不能在采煤工作面刚收尾压力未稳定的情况，采用沿空送巷方法掘进巷道。
⒍认真开展隐患整改活动。该矿井属煤与瓦斯矿井，要建立瓦斯抽放系统，认真落实先抽后采和“四位一体”综合防突措施；要配齐瓦斯检查员，加强瓦斯检查；要保证安全监控系统正常运行；要加强防治水工作，严格落实“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。加强通风系统管理，保证通风系统稳定、可靠，风量满足安全生产需要。
认真制订停产整顿方案，按娄底监察分局2007年7月3日的执法文书要求，及时整改现场检查笔录中提出的18条隐患，隐患整改后，必须及时向邵阳市煤炭局申请验收，待验收合格、相关证照齐全有效后，方可复产。