2008年8月28日，耒阳市南阳镇宏发煤矿发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失60万元。
根据有关法律法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织耒阳市安全生产监督管理局、煤炭局、监察局、公安局、总工会组成事故联合调查组，并邀请耒阳市检察院参加，对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
1.企业名称：耒阳市南阳镇宏发煤矿。
2.企业性质：个体私营企业。
3.事故发生时间：2008年8月28日3时40分。
4.事故发生地点：-50m水平通风联络巷岩掘工作面。
5.事故类别：顶板事故。
6.事故伤亡情况：1人死亡。
7.直接经济损失：60万元。
二、事故单位概况
㈠企业（煤矿）概况
耒阳市南阳镇宏发煤矿位于耒阳市南阳镇境内，距耒阳市城25公里。
宏发煤矿于2003年9月建井，2005年6月21日湖南省煤矿安全专项整治工作领导小组以《关于同意部分煤矿恢复整改的处理意见》（湘煤安整（2005）2号）文同意宏发煤矿进行恢复整改，为单证矿井。
煤矿正在与东兴煤矿进行整合，宏发煤矿为整合主体矿。目前煤矿依法取得采矿许可证证号：4300000640800,有效期2006年10月至2009年10月;工商营业执照注册号430481600000098，有效期2006年7月3日至2007年7月2日。未依法取得煤炭生产许可证、安全生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证。
宏发煤矿设计生产能力为4万吨/年， 2007年实际产量3万吨，2008年1-8月实际产量2万吨。煤矿现有职工100余人，分3班作业，煤矿法定代表人兼矿长为罗志成。
公司设有矿长1人（罗志成），负责煤矿的全面管理工作；设有安全兼生产副矿长1人（罗清武），负责日常生产、安全；设有技术负责人1人（罗秋平），负责技术管理工作；设有安监员1人（谢秋成），负责井下安全检查工作；另设有带班长3人，负责井下日常安全生产检查。
㈡矿井基本情况
矿井位于郴耒煤田白沙向斜前进井田东翼，地层走向一般为北北东，倾向北西，倾角40°～80°。矿区内主要受神仙山隐伏向斜和隐伏背斜影响，矿井构造属中等类别。
该矿井主采8煤层，煤层位于龙潭组上段下部，上距7煤层11.86～31.48m平均间距为21m。煤层厚度0～11.86m,平均1.57m。煤层结构较复杂，煤层厚度变化大，部分煤体有夹矸。
8煤层顶板为深黑色砂质泥质、细砂岩，厚3.06～15.68m ,平均9.96m,岩芯较破碎,坚硬度较差,抗压强度不高,顶板极易垮落,难于管理,属Ⅰ～Ⅱ级顶板。
底板一般为深灰色细砂岩,较致密坚硬,厚0.96～8.37m , 平均厚5.03m,底板无底鼓现象发生。
根据根据湘煤行[2008]14号文《关于2007年度矿井瓦斯等级鉴定和二氧化碳测定结果的批复》，宏发煤矿绝对瓦斯涌出量为0.32m3/min，相对瓦斯涌出量为3.84m3/t，为低瓦斯矿井。
宏发煤矿煤层无自燃发火倾向性，煤尘无爆炸危险性。
矿井开采主要充水源为大气降水,充水通道主要是风化裂隙及人工采掘所产生的裂隙。矿井正常涌水量为100m3/h，最大涌水量为200m3/h，。
该矿井水文地质条件属简单类型。
耒阳市宏发煤矿为斜井多水平开拓，布置有主斜井和风井2个井口，主斜井落底标高+40m,暗斜井开拓至-50m水平；风井落底标高+54.22m。矿井共布置2个水平，即+40m水平、-50m水平，主要生产水平为-50m水平。
主斜井安装一台JDK1514-1.6单筒绞车串车提升，其配套电动机功率为130KW。暗斜井采用JT1000×800绞车，55KW电动机。水平巷道人力推车。
矿井采用抽出式通风方法，风井装备有两台YBK56-Ⅱ-6-№型弯掠组合正交矿用隔爆通风机，电机功率15KW。
煤矿有一趟35KV/6KV外接电源，井下和地面供电共用1台变压器,其中性点接地，煤矿另备有1台150KW和1台210KW柴油发电机。
煤矿尚未安装安全监测监控系统。
煤矿与衡阳市矿山救护队签订了救护协议。
㈢事故地点概况
-50m水平通风联络巷沿8煤层底板布置，巷道围岩为深灰色细砂岩。2008年8月27日中班, 煤矿安排-50m水平通风联络巷岩掘工作面掘进与-50m水平8煤沿煤巷贯通。28日凌晨0时30分钟，-50m水平通风联络巷岩掘工作面在放炮后揭煤，并与-50m水平8煤沿煤平巷贯通，贯通后有3.5m未支护。
联络巷工作面采用梯形木支护，上净宽1.4m,下净宽2.0m，净高1.8m。木支架抬四方栌，栌杠子长4m，材料规格：栌杠子直径Ф为120～140mm，点柱直径Ф为80～100mm。
三、事故发生及抢救经过
2008年8月28日早班（0时-8时），煤矿带班长胡桂成安排-50m水平通风联络巷6人作业，其中谭立军、易桂清、罗议华3人清理煤、矸；胡余外、伍红专、曹启斌3人负责贯通地点的支护。 1时左右，带班长胡桂成与胡余外等人到达工作面。胡桂成检查了作业地点的安全状况，并把巷顶的松动矸石进行了简单处理，安排谭立军、易桂清、罗议华3人开始清理矸石，胡余外、伍红专、曹启斌3人先加固8煤沿煤平巷，再支护通风联络巷，之后离开工作面去其他地点检查。凌晨1时30分，副矿长罗清武到达工作面，发现贯穿地点通风联络巷一侧顶板破碎离层，要求谭立军、易桂清、罗议华等人停止清理煤矸，等胡余外、伍红专、曹启斌将顶板支护后再清理，之后离开工作面。谭立军见剩余煤矸不多，建议快点清理完好出班，易桂清、罗议华去找矿车，1小时后，找来矿车继续清理煤矸。3时40分，正在装第4车矸石时，顶板突然掉下大约1块30多斤矸石砸在谭立军的头上，谭被砸倒在地。易桂清、罗议华2人立即把他扶起并进行抢救，因砸伤头部伤势严重抢救无效，谭立军几分钟后死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，直接经济损失60万元。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1. -50m水平通风联络巷与8煤沿煤平巷揭煤贯穿，贯穿地点顶板破碎，存在离层现象。
2.作业人员对贯通巷道未进行先加固、后贯通；未严格执行敲帮问顶制度,对棚上的松动岩石处理不彻底；巷道贯通后未及时架设临时支护，违章空顶作业。
㈡事故间接原因
1.煤矿技术管理不到位。巷道贯通未制定和落实安全技术措施。
2.煤矿现场管理不到位。对贯通巷道未进行加强支护，贯通后巷道垮塌严重；现场管理人员对作业人员空顶作业未进行有效制止。
3.煤矿安全培训不到位。煤矿没有按规定对从业人员进行安全教育和上岗培训，职工的安全意识和自保互保能力差，未正确处理顶板隐患。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、事故防范措施和整改建议
1．宏发煤矿要加强安全技术管理工作，巷道贯通前必须下达贯通通知单，制定和落实安全技术措施。
2．宏发煤矿要加强现场管理，严格按照作业规程作业，加强顶板管理，杜绝空顶作业等违章行为。
3．宏发煤矿要加强安全技术培训，进一步加强作业人员安全意识，提高作业人员操作技术水平及自保、互保安全防范能力。