2008年9月6日，耒阳市南阳镇振兴煤矿发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失60万元。
根据有关法律法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织耒阳市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会组成事故联合调查组，并邀请耒阳市检察院参加，对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
1.企业名称：耒阳市南阳镇振兴煤矿。
2.企业性质：私营企业。
3.事故发生时间：2008年9月6日1时40分。
4.事故发生地点：-35m水平南2上山煤巷掘进工作面。
5.事故类别：顶板事故。
6.事故伤亡情况：1人死亡。
7.直接经济损失：60万元。
二、事故单位概况
㈠企业（煤矿）概况
耒阳市南阳镇振兴煤矿位于耒阳市南阳镇境内，距耒阳市城区40公里，煤矿有简易公路与320省道相接，交通较为方便。
煤矿于1999年建井，设计生产能力2万吨/年。
煤矿现有股东5人，股金2257万元，其中刘子辉980万元、谭晓兵460万元、张松平338万元、周作湖440万元、陈列平39万元。公司现有职工80余人，分3班作业，矿长刘子辉。
㈡矿井基本情况
煤矿设有矿长1人（刘子辉），负责煤矿的全面管理工作；设有常务副矿长1人（周作湖），协助矿长全面管理煤矿；设有安全、生产副矿长1人（谢文祥），负责日常生产、安全管理工作；设有技术负责人1人（李开生），负责技术管理工作；另设有带班长3人（张传标、刘功祥、雷贤华），负责各班的现场安全检查工作。
煤矿持有：采矿许可证，证号4300000620924，有效期为2006年12月—2007年12月；煤炭生产许可证，证号Q180407021Y2G1，有效期为2007年1月26日--2007年12月30日；工商营业执照，注册号4300002200773；矿长资格证，证号湘煤-0501734；矿长安全资格证，证号A060125，有效期为2006年4月20日--2009年4月20日；安全生产许可证：编号：（湘）MK安许证字[2005]1540号，有效期：2005年12月30日至2008年12月30日。其采矿许可证、煤炭生产许可证均已过期。
矿井出露地层主要为二叠系上统龙潭组煤系地层和第四系。矿井内次级褶皱发育，为倾向北东的单斜构造，地层倾角一般为60°以上。由于断层的影响，地表岩层倾角差异较大，其中F2下盘岩层倾角较陡，一般在35°以上。F2上盘（包括F1上盘）岩层倾角相对较缓，一般为35°左右。
矿井内发育F2、F6、F8、F25断层。矿井构造复杂程度属简单偏中等类型。
矿井准采范围内的可采煤层为7煤层。7煤层厚为0～8.74m，平均2.71m，平均倾角29°，属较稳定煤层，煤层结构简单。
7煤层直接顶板多为薄层砂质泥岩或粉砂岩，局部为疏松砂岩。伪顶板由灰黑色～深灰色炭质泥岩和泥岩组成，厚0～1.00m易垮落，底板为灰黑色泥岩，砂岩和泥岩。均属II级冒落顶、底板。
湖南省煤炭工业局湘煤行［2008］14号文件“关于2007年度矿井瓦斯和二氧化碳鉴定结果的批复”确认：该矿井绝对瓦斯涌出量为0.47m3/min，相对瓦斯涌出量为5.41m3/t，相对二氧化碳涌出量为4.38m3/t；为低瓦斯矿井。
煤矿煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性。
矿区属低山丘陵地区，矿区地表无大的水体，排汇条件好，矿井范围内无地表水系（体）分布，矿井充水水源主要为老窑、采空区积水、大气降水。正常涌水量为30m3/h，最大涌水量为60m3/h。水文地质条件属简单类型。
振兴煤矿为斜井多水平开拓，布置有一个主斜井、一个风井。全井共布置3个水平，一水平为+87m水平，二水平为-35m水平，三水平为-62m水平，-35m水平和-62m水平均为暗斜井开拓。目前生产水平为-35m水平。
煤矿主提升斜井和二水平暗斜井均采用JT-0.8单筒绞车串车提升，其配套电动机功率为22KW。钢丝绳直径为18.5mm。
矿井采用分列式通风方式，抽出式通风方法，风井装备有2台YBK56-№9型通风机，电机功率11KW。
煤矿有一趟来自耒阳市盐沙35KV/6KV农网变电站外接电源，1台100KW柴油发电机作备用电源。
该矿尚未安装安全监测监控系统。
振兴煤矿与衡阳市矿山救护中队签订了救护协议。
㈢事故地点概况
该矿井现生产水平为-35m水平，主采7煤层。南2上山煤掘工作面布置在-35m水平运输大巷，掘进22m,遇见采空区,放顶后退出4m在上山左边开门掘进,掘进6m再遇采空区。煤矿安排9月6日早班在上山退出6m，在上山右侧重新开门掘进,开门处以上原有上山巷道已经放顶回柱。该上山煤掘工作面坡度20°，巷道顶板为粉砂岩、砂质泥岩、细砂岩。断面形状为梯形，上净宽1.4m, 下净宽1.8m，净高1.6m。支护为方式：为梯形木支护,扛四方栌加强支护，材料规格：梁、柱Ф=60～80mm,栌杠子Ф=80～100mm。该上山布置在采空区附近，压力集中，顶板破碎。
三、事故发生及抢救经过
2008年9月6日零点班（0时-8时），带班长张传标排班，安排2个作业点，共10人进班：带班长1人（张传标）；-35m水平北翼回风巷维修4人；-35m水平南2上山煤掘工作面5人，为大工杨中勇、李勇、小工张传平、赵申古、梁瑞春。
根据上一班情况，带班长张传标安排南2上山退出6m后在右侧开门掘进。0时30分，杨中勇等人到达工作面作业。大工杨中勇、李勇负责开门掘进支护，其他小工负责运送材料、转运煤炭。凌晨1时，张传标到达上山工作面检查，发现杨中勇、李勇未进行抬栌支护而直接开门掘进，予以制止，并交代杨、李等人必须加强支护，先抬栌处理顶板后再掘进。之后离开工作面到北翼工作面检查。
杨中勇、李勇未按要求落实抬栌等措施，直接拆除原边栌点柱，开门掘进出煤。1时40分，在杨中勇拆除第2根点柱时，顶板来压，将上山巷道右侧开门处边栌压垮，垮落约10m3的煤与碎矸石，将杨中勇埋压住，李勇及时躲避，未受到伤害。
事故发生后，李勇安排小工张传平去其他工作面找人来抢救并向地面汇报。李勇组织工作面其他人员立即进行清理煤矸，10分钟后张传标带人到达现场指挥抢救，2时30分，副矿长谢文祥、技术负责人李开生带人到达事故现场指挥抢救。通过清理煤矸，支护巷道等措施，于3时40分左右将杨中勇救出，但杨已经窒息死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，直接经济损失60万元。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1.南2上山巷道布置在采空区附近，压力集中，顶板破碎。
2.作业人员违章作业。未按规定加强支护，直接拆除原有支护，导致顶板垮塌。
㈡事故间接原因
1.煤矿技术管理不到位。未按规定布置巷道工程，巷道开门掘进未制定和落实作业规程和安全技术措施。
2.煤矿现场管理不到位。现场管理人员没有认真履行现场监督管理职责，对作业人员违章空顶作业未有效制止。
3.煤矿安全培训不到位。煤矿没有按规定对从业人员进行安全教育和上岗培训，职工的安全意识和自保互保能力差。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、事故防范措施和整改建议
1．振兴煤矿要加强安全技术管理工作，按《煤矿安全规程》规定布置井巷工程，巷道开门掘进必须下达开门通知单，制定和落实安全技术措施；对地质构造和应力集中地带，要认真组织分析，巷道布置时，应避开采空区和应力集中区。
2．振兴煤矿要加强现场管理，认真履行现场监督职责，作业前必须对工作面安全状况进行全面检查，及时消除安全隐患；杜绝空顶作业等违章行为。
3．振兴煤矿要加强安全技术培训，进一步加强作业人员安全意识，提高作业人员操作技术水平及自保、互保安全防范能力。