2008年7月29日，衡阳宏威煤炭有限责任公司发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失50万元。
根据有关法律法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织衡南县安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会组成事故联合调查组，并邀请衡南县检察院参加，对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
1.企业名称：衡阳宏威煤炭有限责任公司。
2.企业性质：国有改制企业。
3.事故发生时间：2008年7月29日2时40分。
4.事故发生地点：-270m水平524煤掘工作面。
5.事故类别：顶板事故。
6.事故伤亡情况：1人死亡。
7.直接经济损失：50万元。
二、事故单位概况
㈠企业（煤矿）概况
衡阳宏威煤炭有限责任公司位于衡南县栗江镇境内，距衡南县城25公里。
公司原名为衡南县松柏煤矿，为国有地方煤矿。煤矿于1969年建井，1971年投产。经延深改造后，设计生产能力为6万吨/年，核定生产能力为6万吨/年，2007年实际产量3.8万吨。
煤矿于2001年破产，2003年由县属国有企业改制为股份制企业，煤矿名称变更为衡阳宏威煤炭有限责任公司。
公司有王芳才、吴华林、邓石生、王家俊4名股东，分别持有公司40%、25%、17.5%、17.5%股份。公司现有职工100余人，分3班作业，矿长王芳才。
㈡矿井基本情况
公司设有总经理（矿长）1人（王芳才），负责煤矿的全面管理工作；设有副总经理（副矿长）1人（吴华林），负责日常生产、安全、技术管理工作；设有经理2人（邓石生、王家俊），分别负责安全监察、机电运输管理工作；设有部长2人（刘大华、黄德云），负责生产技术、安全监察工作；设有安监员4人，负责煤矿各班的现场安全监督检查工作。
煤矿持有：采矿许可证，证号4300000420079，有效期为2004年5月—2009年5月；煤炭生产许可证，证号Q180402004Y1G1，有效期为2005年12月26日--2009年5月1日；工商营业执照，注册号4300002200787，有效期为2004年6月9日--2014年6月9日；矿长资格证，证号湘煤-0502016；矿长安全资格证，证号06143010001587，有效期为2006年11月24日--2009年11月24日；安全生产许可证：编号：（湘）MK安许证字[2005]0145号，有效期：2005年4月30日至2008年4月30日，现正在办理延续手续。
矿井井田位于斗岭向斜北段西翼，井田内的褶曲、断裂发育。几个主要褶曲X1、X2、X3、X4、B1、B2、B3为斗岭向斜北段西翼的次级褶曲，被F75、F74、F54、F58、F57等5条逆断层切割成6个块段。井田煤层主要赋存在F75与F54之间的断块中，矿井地质构造层属极复杂类型。
井田内含煤5层，其中2、4、5煤层可采。2煤层厚度0～1.45m，平均煤厚0.91m，煤层结构简单；4煤层厚度0～2.54m，平均煤厚1.03m，煤层结构简单，较稳定，为主采煤层；5煤层厚度0～4.68m，平均煤厚0.81m，不稳定，为局部可采煤层。其中2煤层直接顶为砂质泥岩、炭质泥岩，偶夹为煤线，老顶为黑色粉砂岩及石英细砂岩。底板为中厚层长石英砂岩。煤层的砂质泥岩、粉砂岩遇水会产生膨胀和破碎，产生较大地压力，属不稳定的一级顶板。底板为砂岩，属较稳定类型。
根据湖南省煤炭工业局湘煤行［2008］14号文件“关于2007年度矿井瓦斯和二氧化碳鉴定结果的批复”确认：该矿井绝对瓦斯涌出量为3.6m3/min，相对瓦斯涌出量为41.14m3/t，为煤与瓦斯突出矿井。
矿井内煤层属易自燃煤层，煤尘有爆炸性。
该矿井水文地质条件简单，煤矿正常涌水量为45.2 m3/h，最大涌水量为80.4m3/h；
衡阳宏威煤炭有限责任公司为斜井多水平开拓，布置有主、副斜井、风井，二、三水平采用暗斜井布置。主斜井采用JK2×1.6-30单筒绞车串车提升，运输平巷人力推车。
现主要生产水平在-250m水平和-270m水平。正在准备-300m水平。
矿井采用中央边界式通风方式，抽出式通风方法，风井安装有两台离心式风机，采用反风道反风。
掘进工作面采用压入式局部通风机通风，局部通风机和风筒均符合相关规定。
煤矿配备了KJ90型矿井安全监测监控系统。
煤矿与衡阳市矿山救护中队签订了救护协议。
㈢事故地点概况
2煤层厚度0～1.45m，平均煤厚0.91m，煤层结构简单。直接顶为砂质泥岩、炭质泥岩，偶夹为煤线，老顶为黑色粉砂岩及石英细砂岩，煤层的砂质泥岩、粉砂岩遇水会产生膨胀和破碎，产生较大地压力，属不稳定的一级顶板；底板为中厚层长石英砂岩。524煤掘工作面为-270m水平准备工作面，沿煤平巷掘进8m处遇断层，安排退出0.7m开门掘进探煤巷（1探煤巷）。7月28日中班（15时-23时）在掘进1探煤巷时再遇断层，未经请示批准，采煤三队擅自退出3.1m另行开门掘进探煤巷（2探煤巷），该开门地点距运输平巷1.2m,距1探煤巷3.1m,共掘进0.8m。煤掘工作面采用梯形木支架支护。沿煤平巷巷道净高1.2m,净宽1.3m；抬4m的四方栌加强支护,支护材料为Φ80～100mm的松木,支架间距0.7～0.9m（作业规程规定支护材料为Φ120mm以上, 支架间距为0.6m）。探煤巷开门后未另外附抬门栌加强支护,直接利用沿煤平巷的栌开门,栌杠子长4m, 杠子一头Φ70mm,另一头Φ90mm,开门距524采区运输平巷1.2m。
2探煤巷开门前只在开门栌杠子上补了一个点,支架1架棚子,挡头留了0.3m没有支护。29日早班掘进0.6m，共有0.9m未支护。2探煤巷处于断层附近，巷道顶板破碎，并有离层现象。
㈣安全监察监管情况
2008年3月12日湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局对该矿进行安全监察时，发现该矿存在： 643和642采煤工作面、642煤巷掘进工作面未进行瓦斯抽放；-300m水平主石门未编制石门揭煤措施；643工作面、642工作面等巷道断面小，高度不符合《煤矿安全规程》要求，支护材直径过小，巷道失修严重，最矮处仅1.2m，行人、通风不畅等9条重大安全隐患与违法行为，作出了限期改正的现场处理决定。
三、事故发生及抢救经过
2008年7月29日早班（28日23时-次日7时），矿里安排8个作业点，共40人进班：524采区煤掘工作面6人掘进作业，为班长向善连、副班长向英海、小工罗平爱、向英林、推车工邹建春、邹联铁。-270m水平北大巷6人采煤作业；642采区7人作业；641采区煤掘下山5人作业；-300m水平东石门3人作业；-250m水平主石门5煤探煤巷3人作业；-250m水平东石门4人作业；643采区煤掘下山6人作业。
29日早班班前会上安排：采煤三队带班长向善连等6人接中班当头524采区煤掘工作面掘进。会上中班安监员的对采三队作业面的交班意见是：“顶板烂，及时支护，棚背严”。向善连在交接班记录薄上签了字后带其他作业人员下井。向善连等人在-250m水平一石门处与中班出井的采煤三队队长阳德其碰面，阳对向说：中班我在右边开门，架了一架棚。0时50分向善连等人到达工作面，检查工作面情况后，安排邹建春、邹联铁负责推车，向善连负责挖煤，向英海协助支护和拖煤，罗平爱、向英林负责拖煤，约1时30分，瓦检员谢冬令来到该煤掘工作面检查工作面瓦斯，瓦斯浓度正常，发现当头留有0.3m未支护，并提醒加强支护。1时50分，值班安监员王芳智来到该工作面进行安全检查,王对向善连说:“顶板破碎,及时支护，背严顶、帮”，并在值班报表上提出了意见，交给向善连签了字，然后离开去其它工作面检查。截至2时40分，共掘进0.6m，出煤2吨左右。工作面约有0.9m未支护。
向英海在继续装煤时，发现开门口处有2架棚子掉碴，就喊了两声“顶板来压了”。向英海和罗平爱及时撤出，向善连退到掉碴处进行观察。这时,开门栌突然垮落，冒落的矸石打在向善连的背部，全身被矸石埋压，向善连喊了两声后没有了声音。
事故发生后，向英林去采煤一队叫人抢救，并赶到-270m水平运输大巷打电话报告调度室，副班长向英海、小工罗平爱、邹联铁立即进行清理煤矸。通过大约30分钟抢救，将向救出，但向善连已经死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，直接经济损失50万元。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1.524工作面处于断裂带附近，属于应力集中处，巷道开门处顶板有一小断层，由于开掘巷道影响，顶板破碎，有离层矸石存在，原有的应力平衡受到破坏。
2.当班作业人员安全意识差,未执行交接班和当班现场安监员的处理意见，支护不及时，违章空顶作业，导致顶板悬露面积增大；开门时未加强支护，原有的开门栌杠子材积太小，支架间距过大，工程质量差。
㈡事故间接原因
1.煤矿技术管理不到位。采煤三队在未经矿技术部门的同意且又未下达开工通知单的情况下，擅自安排中班另行开门掘进,开门点处于应力集中区。
2.煤矿现场管理不到位。现场管理人员没有认真履行现场监督管理职责，对作业人员擅自开门掘进、改变作业地点和空顶作业未时制止。
3.煤矿安全培训不到位。煤矿没有按规定对从业人员进行安全教育和上岗培训，职工的安全意识和自保互保能力差，发现冒顶预兆后，未及时撤出到安全地点。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、责任认定及处理建议
略
七、事故防范措施和整改建议
1．加强安全技术管理工作，按《煤矿安全规程》规定布置井巷工程，巷道开门掘进必须下达开门通知单，制定和落实安全技术措施；对地质构造和应力集中地带，要认真组织分析，巷道布置时，避开应力集中区，并且要增加特殊支架。
2．加强现场管理，认真履行现场监督职责，整顿劳动纪律，作业人员不得擅自改变作业指令，杜绝空顶作业等违章行为；作业前必须对工作面安全状况进行全面检查，及时消除安全隐患。
3．加强安全技术培训，进一步加强作业人员安全意识，提高作业人员操作技术水平及自保、互保安全防范能力。