2008年12月25日，耒阳市三都镇都兴煤矿发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失60万元。
根据有关法律法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织耒阳市人民政府、耒阳市安全生产监督管理局、煤炭工业局、监察局、公安局、总工会组成事故联合调查组，并邀请耒阳市检察院参加，对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
1.企业名称：耒阳市三都镇都兴煤矿。
2.企业性质：私营企业。
3.事故发生时间：2008年12月25日21时。
4.事故发生地点：-146m水平6煤第2回风上山维修工作面。
5.事故类别：顶板事故。
6.事故伤亡情况：1人死亡。
7.直接经济损失：60万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
三都镇都兴煤矿位于耒阳市三都镇境内，距耒阳市区20km，从煤矿修有简易公路与省道S320相连，交通较为方便。
都兴煤矿为私营企业，1995年建井，1996年投产。2007年底，由都兴煤矿整合曹友文、曹友成煤矿和龙兴煤矿，为新的都兴煤矿，与曹友文、曹友成煤矿已经签订整合协议，与龙兴煤矿整合尚未签订整合协议。煤矿现有从业人员约100人，分三班作业，每班8小时，矿长李东标。
都兴煤矿现有股东4人，股金4000余万元，其中李东祥占50%，刘秋根、郭立之、曾爱香共占50%。
㈡矿井基本情况
煤矿设有矿长1人（李东祥），负责煤矿的全面管理工作；设有安全副矿长1人（谭美根），负责日常生产安全管理工作；生产副矿长兼技术负责人1人（刘德秋），负责生产管理和技术管理工作；设机电负责人1人（马安德），负责机电运输管理工作，设有带班长3人（邓新武、黄爱华、胡新根），负责煤矿各班的现场管理。
煤矿持有：采矿许可证，证号：4300000630922，有效期2006年12月至2007年12月；煤炭生产许可证，证号：X180407102，有效期2007年6月11日至2009年6月10日；安全生产许可证，证号：（湘）MK安许证字[2005]1555号，有效期2005年12月31日至2008年12月31日；矿长资格证，证号：湘煤0500685，有效期2005年11月至2008年11月；矿长安全生产资格证，证号：湘煤安字051735，有效期2005年12月31日至2007年12月31日；营业执照注册号：4304813091300，有效期2007年6月27日至2008年6月26日。其采矿许可证、营业执照、矿长安全资格证和矿长资格证过期，未及时办理延续登记手续。
矿区范围内可采煤层为6、7煤层，6煤层为主采煤层，7煤层为局部可采煤层。6煤层煤厚1.1～3.8m，平均为1.85m,坡度45°～55°。顶板为粉砂岩，薄层状，性脆、易碎，属中等冒落的二级顶板，较易垮落。底板为细砂岩，薄层状，致密、较坚硬，属中等坚硬岩石。7煤层煤厚0～6.01m，平均为1.75m，坡度45°～55°。顶板为粉砂岩，性脆、易碎，属中等冒落的二级顶板。底板为中细粒砂岩。
根据湘煤行[2008]14号文《关于2007年度矿井瓦斯等级鉴定和二氧化碳测定结果的批复》，都兴煤矿瓦斯相对涌出量为7.85m3/t，为低瓦斯矿井。
煤尘无爆炸危险性，煤层无自燃发火倾向。
矿山属低山丘陵地形，地表水系不发育，地表迳流条件好。煤系厚度大，富水性弱，断层导水性差。矿井主要充水来源为大气降水和老窑水侵入，水文地质条件简单。
都兴煤矿采用斜井开拓，主斜井井口标高为+154.03m，落底标高为-145.5m。矿井现布置1个水平，即-146m水平。采区巷道布置采用大巷沿煤层底板掘进，掘石门揭穿6煤层，沿煤层掘第2沿煤回风上山。
矿井采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法。
㈢事故地点概况
煤矿在-146m水平布置石门掘进，揭穿6煤层。沿6煤掘第2沿煤回风上山，于2008年6月份与-90m水平回风巷贯通。沿煤上山巷道为梯形木支架支护，上净宽为1.4m，下净宽为1.7m，高为1.7m，棚距0.5m，巷道坡度45°，采用抬栌加固，支护材料直径80mm-120mm。因6煤层顶板状况变化较大，造成巷道压力大，该上山长期未进行修理，支护材料朽坏，断梁折柱现象严重，多处巷道已经压塌，不能行人。2008年12月下旬，煤矿安排对该巷道进行维修。截至事故发生前，该巷道已经维修20m，剩余10m左右未维修。
㈣安全监察监管情况
2008年4月11日湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局对该矿进行安全监察时，发现该矿存在采掘作业没有编制作业规程和安全技术措施；矿井安全监控系统不完善，传感器种类和数量配备不足；矿井通风系统不完善，有效风量低；无针对性的探放水设计和安全技术措施，探放水日报表无探放水孔深度和数量等数据；瓦斯检查制度落实不到位等18条重大安全隐患与违法行为，作出了限期改正等现场处理，针对存在的重大安全隐患和违法行为进行立案调查，做出了暂扣安全生产许可证和罚款叁万元的行政处罚。
三、事故发生及抢救经过
2008年12月25日中班（16时-24时）煤矿安排维修-146m水平与-90m水平之间第2回风上山，共4人下井，其中带班长1人（邓新武）、维修工3人（李成谷、李满连、徐俭龙）。18时，带班长邓新武带队下井，18时40分，作业人员到达维修地点。检查巷道支护情况后进行维修作业，大工李成谷、李满连负责架棚支护，小工徐俭龙负责运送材料。
21时，李成谷等人已经架设3架木棚支架，没有进行抬栌加固，背帮接顶不严实，作业面挡头煤体松散，时有煤、矸漏下来。李成谷等人未及时处理，继续向前维修。在架设第4架棚子时，挡头面煤体突然垮落，将正在作业的李成谷冲下30余m，并埋压在内，邓新武、李满连、徐俭龙及时躲避，未受伤。
等待顶板状况稳定后，邓新武、李满连、徐俭龙进行事故抢救，将压在李成谷身上的煤矸清理后，将李救出。李成谷头部受伤流血，当时能够说话。邓新武用电话向地面进行汇报，要求地面安排车辆等待，21时30分，李成谷被运出地面并送往耒阳市人民医院，在运送途中，因伤势过重死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，直接经济损失60万元。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1.巷道长期失修，支护材料朽坏，巷道压力集中，煤体松散。
2.作业人员违章作业，维修时未及时加固支护，先补后拆，导致事故发生。
㈡事故间接原因
1. 技术管理不到位，未按规定编制维修作业规程或安全技术措施；未按规定进行背帮、接顶，没有及时进行支护，空帮空顶现象严重。
2.煤矿现场管理不到位，当班管理人员没有认真履行现场监督管理职责，对违章作业未及时制止。
3.安全教育培训不到位。没有按规定对从业人员进行安全教育和上岗培训，职工的安全意识和自保互保能力差。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、责任认定及处理建议
略
七、防范措施和建议
1.煤矿要加强技术管理，按规定编制并落实作业规程和安全技术措施，加强顶板管理；遇顶底板松软或破碎、过断层、过老窑等区域作业时必须制定和落实安全措施，严禁空顶作业。
2．煤矿要认真履行现场监督职责，加强日常安全检查。作业前，班组长必须对工作面安全情况进行全面检查，确认无危险后，方准人员进入工作面；进一步完善和落实安全管理制度。坚持安全隐患排查、巡回检查等制度，对井下所有工作面进行一次全面认真细致的安全检查，及时消除安全隐患。
3.煤矿要加强对煤矿职工的安全培训。所有从业人员都要进行安全教育和上岗培训，提高职工的安全意识和自保互保能力。