2008年9月5日，耒阳市大义乡岸金红星联办矿发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。
根据有关法律法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头,组织耒阳市安全生产监督管理局、煤炭工业局、总工会、监察局、公安局等单位组成事故联合调查组,并邀请耒阳市检察院参加，于2008年10月24日对事故进行了调查。事故联合调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
1.企业名称：耒阳市大义乡岸金红星联办矿。
2.企业性质：私营企业。
3.事故发生时间：2008年9月5日22时20分。
4.事故发生地点：-137m水平北大巷3石门掘进工作面。
5.事故类别：顶板事故。
6.事故伤亡情况：死亡1人。
7.直接经济损失：70万元。
二、事故单位概况
(一)企业概况
耒阳市大义乡岸金红星联办矿属私营企业，行政区划隶属耒阳市大义乡泥湾村，距耒阳城区40余公里。矿井位于耒阳市永耒矿区共同草坪勘探区北段内。矿区面积0.473km2，由8个拐点坐标圈定，准采标高为+182～-200m水平。
该矿被《湖南省人民政府办公厅关于衡阳市煤矿整顿关闭规划的复函》（湘政办函[2007]240号）文批准为耒阳市保留矿井，要求将原生产能力4万吨/年扩能改造为6万吨/年。煤矿现有从业人员80余名，其中井下作业人员40人。
煤矿证照情况：采矿许可证证号4300000640866，有效期为：2006年11月至2009年11月；工商营业执照注册号430481600000186，有效期为2007年7月4日至2008年7月3日。
(二)事故矿井概况
矿井出露地层主要为二叠系上统龙潭组上段和新生界第四系。矿井内地层基本上呈一单斜构造，走向NW～SE，倾向NE。浅部地层段倾向较陡，一般为40°～60°，深部逐渐变缓为20°～30°。矿井内褶皱不很发育，主要有F3断层，它控制着矿井含煤地层的发育程度。事故区段以褶皱为主，主要表现为煤层顶底板起伏较大，造成煤层不稳定，向上30～50m煤层尖灭，尖灭线时高时低。煤层南北走向，向西倾斜，倾角30°～45°。综上所述，矿井构造复杂程度属简单偏中等类型。
本矿井准采范围内的可采煤层为71、72煤层。可采煤层为72煤层，71煤层为局部可采煤层。71煤层厚度0～2.57m，平均厚1.0m，局部结构较复杂，属不稳定煤层。72煤层厚度0～9.58m，平均厚1.08m，煤厚变导系数149%，煤层结构中等，一般含1～3层泥岩、碳质页岩夹矸，煤层沿走向及倾向均有变化，呈珠状、鸡窝状，局部透镜状产出。该矿开采煤层顶底板为泥质粉砂岩、粉砂岩、砂质泥岩、中粒砂岩等中硬岩石、性脆、易碎，属Ⅱ～Ⅲ级顶底板，采用全部垮落法管理顶板。71煤层顶板为泥质粉砂岩，薄层状，水平层理，局部夹极不稳定煤层及煤线1～3层，常与71煤层呈煤组出现，平均厚17m，易风化。底板为中粒砂岩，中厚层状，平行层理为主，成分石英为主，次为长石，含较多白云母片，钙质、硅质胶结。局部为细砂岩或粉砂岩。属Ⅱ级顶底板。72煤层直接顶板大多为粉砂岩，平均厚为11m，硬度大，抗压强度高，属Ⅲ级顶板。底板为细砂岩。硬度中等，属Ⅱ级底板。间接顶板细粒～中粒砂岩，局部为粉砂岩，属Ⅱ至Ⅲ级顶板，无底鼓现象，工程地质条件属简单型。
矿区为侵蚀丘陵地貌，主要出露龙潭组煤系，形成弧山、峡谷，地形复杂，植被茂盛。地面最高标高+240m，最低标高+58m，有利于大气降水的汇集与排泄，地表水系不发育，无大的水库。无地表水压覆矿产、倒灌矿坑的隐患。煤系地层厚度大，含水性弱，其中泥岩、砂质泥岩为相对隔水层，断层导水性差。
衡阳市煤炭工业局衡煤安［2007］110号文件“关于2007年度耒阳市、祁东县乡镇小煤矿瓦斯和二氧化碳鉴定结果的通知”确认：该矿井绝对瓦斯涌出量为0.28m3/min，CO2绝对涌出量为0.57m3/min，相对瓦斯涌出量为2.52m3/t，相对二氧化碳涌出量为5.13m3/t；矿井瓦斯等级为低瓦斯矿井。
该矿井未作煤层自燃性试验，但根据田心勘探区观山坳生产井试验资料表明，煤层不易自燃。本矿未作煤尘爆炸试验，但根据相邻田心勘探区观山坳生产井试验资料表明，煤层无煤尘爆炸危险性。但矿井煤层结构多呈粉末状，煤质干燥，采掘过程中煤尘较多，必须采取有力的洒水防尘措施。该区未发生冲击地压、地温异常等现象。
该矿为斜井多水平开拓，设有主、风井两个井口。主井口坐标：X=2906441，Y=38401291，Z=+179.9，落位标高-137.95，井筒坡度30°，斜长638m，断面6.42m2。风井口坐标：X=295864，Y=3840588.7，Z=+179.6，落位标高+44.626m，井筒坡度29°，斜长280m，断面4.52m2。
全井共划分为二个水平：一水平为-137m水平，二水平为-170m水平。二水平为暗斜井开拓。全井二级提升。
该矿主提升绞车为JT—1型单筒绞车，配套电机功率55kw，串车提升，提煤一次3辆，提矸时串车1辆，钢丝绳直径18.5mm。主提升斜井采用18kg/m、轨距600mm的轨道，井筒倾角30°，二水平采用暗斜井布置，采用JT—0.8型绞车，电机功率22kw。
矿井通风方式为中央并列式，主扇工作方法是抽出式，风井安装了2台型号为BK60-№10，功率为30kw的矿用隔爆抽出式轴流通风机。
矿井主供电源来自35KV/5KV耒阳市盐沙农网变电站，另一路来自35kv/10kv黄陶线。有2台S9-400/10KV/0.4KV 400KVA变压器,井下和地面供电分开。矿井备用电源是一台400KW柴油发电机组。矿井井下采用2趟U-1000 3×35+1×10矿用橡套电缆作矿井井下主供电源;由于井下涌水量小，负荷不大，下井电源直接由地面中心点不接地的变压器通过低压屏380V电压等级双回路向井下供电。根据井下用电负荷分布情况，在井下各水泵房设配电点，向井下各水泵和采区供电。
矿井主要充水来源为浅部的老窑积水及砂岩风化裂隙水渗入井下，随着煤层顶板受采动影响，局部产生裂隙，地表水、老窑水可通过裂隙渗入井下，随着开采范围和开采深度的增加，矿井涌水会逐步增加，综合矿区原有资料预测矿井开拓后正常涌水量为21 m3/h，最大涌水量为30m3/h，矿井水文地质条件为裂隙充水矿井类，属简单类型。
矿井排水方式：采用一级排水，主井辅管。-137m水平井底车场水泵房装有2台型号为D46—50×8流量为46m3/h水泵，扬程400m配90kw型号为YBK2—280M—2煤矿隔爆型三相异步电动机，矿用隔爆兼本质安全型真空电磁起动器（型号QJZ—400）另有1台备用水泵，型号D25—50×7、扬程350m，流量25m3/h。配套电机型号YB2—250M—2功率55kw。沿主斜井辅设二趟φ89—4.5的无缝钢管到地面。设内外水仓，长度90m，容量350m3。
矿井尚未安装安全监测监控系统。
矿井在地面安装了2台3L-10/8型空压机,电机功率为65KW。采用Φ89×3.5无缝钢管送至-137m水平。
矿井在地面设有水池，井下主要进风巷、回风巷和采掘工作面的防尘管路兼做消防水管，水源充足。
煤矿与衡阳市矿山救护中队签订了救护协议。
矿井安全管理机构：设矿长1人（胡召官），负责矿井的全面工作；设生产技术副矿长1人（谷应华），负责工程布置、开拓部署、产量等工作；设技术负责人1人（朱伯文）,负责测量、采掘工作面技术管理；设安全副矿长1人（胡金平），负责井下安全工作；并下设3个带班长轮流负责带班下井，负责当班井下安全生产管理。
（三）事故地点概况
事故地点为-137m水平北大巷3石门掘进工作面。-137m水平北大巷布置在71煤层的底板，距71煤层垂距约3～5m。工作面掘进了约10m就揭露了71煤层。该事故地点周围平岩巷内褶皱发育，沿煤平巷顶底板起伏较大，煤层呈鸡窝状，尖灭现象明显，煤层较松散。沿煤上山及沿煤平巷顶板为灰黑色粉砂岩，较破碎。
石门揭露煤层处及沿煤平巷断面形状为梯形，杠四方栌加强支护。木材规格φ100～120mm。该事故工作面通风采用7.5kw高压离心式风机，风机出口至-137m水平运输石门为φ200m化纤风筒再接塑料胶管（φ150m）再接帆布风筒至工作面。局扇安装在距-137m水平井底车场10处的进风流中。
三、事故发生及抢救经过
2008年9月5日15时30分，带班长周作球组织召开进班会。在上一班作业人员把井下工作面情况向当班作了介绍后，周作球安排8人下井到2个作业地点作业，其中-137m水平南大巷2石门71煤层煤掘上山4人，-137m水平北大巷3石门掘进工作面（事故地点）4人。15时40分左右，安排去-137m水平北大巷3石门掘进工作面作业的大工周作想、周孚传（死者）、小工蒋诚、蒋新华4人开始下井，16时30分左右到达工作面。大工周作想、周孚传负责架棚、抬栌，小工蒋诚、蒋新华负责推车。因工作面刚揭穿煤层，正准备沿煤做平巷，带班长周作球下井后立即到该工作面检查，要求大工周孚传和周作想要及时进行支护，保证支护材径在120mm以上。约18时，带班长周作球再次到该工作面检查，并在工作面停留两个多小时。20时30分，周作球觉得工作面顶板正常，在周孚传等人正准备架第4架棚时，周作球便安排周孚传等人架好第4架棚后要及时进行抬栌，然后离开了工作面。22时20分，周孚传正在工作面挡头架设第4架棚，周作想在后边6米处砍料做抬栌支护，小工蒋诚和蒋新文正推车去井底车场，由于煤层松软，已架好的棚子上方又空顶1m多高，突然顶板来压，垮塌了4～5吨煤和少量矸石，压垮了新架设的2架棚并将正在工作面挡头架棚的周孚传压埋。事故发生后,周作想立即到主井底车场打电话向地面报告，并让蒋诚立即将事故情况向当班带班长周作球汇报。带班长周作球接到事故报告后，立即组织人员到达事故现场进行抢救，22时50分，经奋力抢救，周孚传被抢救出来。23时10分，周孚传被运出地面并立即送往耒阳市人民医院。在送往医院的途中，周孚传终因伤势过重而死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，直接经济损失70万元。
五、事故性质及原因
（一）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
（二）事故直接原因
1. -137m水平北大巷3石门掘进工作面区段褶皱发育，煤层极不稳定，松散易垮落，煤层顶底板起伏较大，顶板为粉砂岩，易碎，抗压强度较低，稳定性差。
2. 已架棚的棚顶上方空顶约1.5m高,未及时接顶。
3.作业人员忽视安全，明知已空顶，在未及时接顶的情况下违章作业。
（三）事故间接原因
1.现场安全管理不到位。石门揭煤时未编制安全技术措施，安全管理人员未严格履行自身职责，对存在的安全隐患未及时发现并消除。
2.职工安全教育和培训不到位。未按规定组织对职工进行培训并经考试合格后上岗，井下作业人员安全意识淡薄、素质低，缺乏基本的安全知识，自保、互保能力差。
六、防范措施和建议
(一) 煤矿要认真执行煤矿监察监管部门指令，未依法取得相关证照或证照不全、重大安全隐患没有得到整改、安全生产条件达不到要求一律不得组织生产。
(二) 加强安全技术管理。采掘工作面作业必须编制《作业规程》，石门揭煤过程中必须制定安全技术措施。
(三)强化煤矿从业人员安全教育培训。对新工人必须进行72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能。