2008年10月1日，耒阳市大市乡凤形煤矿发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。
根据有关法律法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头,组织耒阳市安全生产监督管理局、煤炭工业局、总工会、监察局、公安局等单位组成事故联合调查组,并邀请耒阳市检察院参加，于2008年11月11日对事故进行了调查。事故联合调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
(一)企业名称：耒阳市大市乡凤形煤矿。
(二)企业性质：私营企业。
(三)事故发生时间：2008年10月1日16时20分。
(四)事故发生地点：-146m水平联络巷掘进工作面。
(五)事故类别：顶板事故。
(六)事故伤亡情况：死亡1人。
(七)直接经济损失：70万元。
二、事故单位概况
(一)企业概况
凤形煤矿座落在耒阳市大市乡龙云村,位于永耒矿区雷家冲井田内，1985年由大市乡开办，1988年投产，设计生产能力为3万吨/年。88年以来投入100余万进行扩能改造,改造设计生产能力为6万吨/年，2006年核定矿井生产能力为5万吨/年。2003年该矿被私人承包，2006年被衡阳市确定为第一批整合矿井，煤炭资源整合项目安全设施设计尚未呈报煤矿安全监察机构审查。
煤矿证照情况：采矿许可证证号：4300000720053,有效期2007年1月至2008年1月; 安全生产许可证证号：湘MK安许证字[2005]1537号，有效期2005年12月31日至2008年12月31日；煤炭生产许可证证号：X180407046Y2C1，有效期2003年12月31日至2007年12月31日；工商营业执照：4300001100170，发证日期2003年8月14日；矿长安全资格证：湘煤安字第1306140，有效期：2006年6月～2009年12月。矿长资格证：湘煤—20041116，发证日期：2006年6月16日。
煤矿现有从业人员约200人，分三班作业，每班8小时。
煤矿设有矿长1人（张泽湘），负责煤矿的全面管理工作；设有安全副矿长1人（邓泽文），负责日常安全管理工作；设有技术负责人1人（陈素文），负责技术管理工作；设有生产副矿长1人（周南林），负责矿井的生产组织管理工作；设机电副矿长1人（朱静波），负责矿井机电方面管理工作。设瓦斯检查员3人，安全员3人，井下带班长3人。
(二)矿井概况
矿井出露地层由新到老有第四系（Q）、三迭系下统大冶组（T1d）、二迭上统大隆组及龙潭组上下段（P2L2、P2L1）。矿井位于郴耒煤田白沙向斜北端，为一单斜构造，一般走向为NE—SW，倾向E，地层倾角30°左右。小型褶曲较为发育，断裂较多，构造属中等类别。该矿井主采5、6煤层。5煤层：位于龙潭组地层中部，上距3煤层平均厚度20m，矿区煤层厚0～7.45m，平均厚1.0m。煤层结构简单，只有局部地段有泥岩或砂质泥岩夹层，属较为稳定的可采煤层。直接顶板为粉砂岩，抗压强度中等，一般厚6～15m，属Ⅰ级顶板。直接底板为粉砂岩，一般厚2m。6煤层：位于龙潭组地层上段之中下部，煤厚0～3.80m，平均厚度1.9m。煤层结构较简单。直接顶为粉砂岩，硬度中等，厚8～10m，属Ⅱ级顶板。直接底板为砂岩，抗压强度中等，厚2m。煤层倾角22°～30°。
根据湖南省煤炭工业局湘煤行［2007］24号文《关于2006年度矿井瓦斯等级鉴定和二氧化碳测定结果的批复》：该矿瓦斯相对涌出量6.48m3/t，绝对涌出量0.45m3/min；全矿井二氧化碳相对涌出量6.62m3/t，绝对涌出量0.46m3/min，属低瓦斯矿井。
矿井煤尘无爆炸危险性，煤层无自燃发火倾向。该区未发生冲击地压、地温异常等现象。
耒阳市凤形煤矿为斜井多水平开拓，布置有一个主斜井、一个副斜井、一个风井。主井斜长625m,落底标高-146m,副斜井斜长400m，落底标高-60m，风井长度150m,落底标高+114m。全井共划分为二个水平：一水平为-60m水平，二水平为-146m水平，每个水平划分二个采区开采。现矿井主要生产水平为-60m水平。
矿井主、副提升斜井均为JT1200×1000单筒绞车串车提升，其配套电动机功率为55KW。暗斜井采用JT1000×1000绞车，其配套电动机功率为35KW。主井绞车准备在今年11月底前更换为JTP（B）1.6×1.2—24型绞车。
矿井采用中央边界式通风方式，抽出式通风方法，风井装备有两台YBK56-№10矿用防爆抽出式通风机2台，电机功率15KW。
该矿井主供电源来自35KV/10KV导子10kv煤矿专用线供电。备用电源是由35/6KV磨田6KV煤矿专线供电。
矿井井下采用二趟矿用橡套电缆供电，其中一趟为U-1000 3×35+1×10，作矿井井下主供电源;另一趟为U-1000 3×16+1×10作备用电源。
本区为低山丘陵地形，山势较陡，地形走向呈东西向分布。最高处为+190m，最低处为+110m，矿井相对地表没有山塘和水库，仅有董溪自东向西从矿井南部流过，流量为0.033～4.19m3/s。矿井开采范围内有老窑开采史，老窑采空区均有积水，是矿井充水的主要因素之一。目前矿井已开采至-260m水平，矿井最大涌水量为250m3/h，正常涌水量为100m3/h。矿井水文地质条件属中等类型。该矿-60m水平井底车场泵房内配备有型号为D100-30×10水泵2台,-146m水平井底车场泵房内配备有型号为D100-30×10水泵1台,电机功率为55kw,水仓容积450m3。φ109mm无缝钢管一趟。
该矿尚未安装安全监测监控系统。
该矿井在地面安装了一台V-10 B7型空压机,电机功率为55KW。采用Φ109×3.5无缝钢管分别送至-60 m水平和-146m水平。
在地面设有水池，井下主要进风巷、回风巷和采掘工作面的防尘管路兼做消防水管，水源充足。
凤形煤矿与衡阳市矿山救护队签订了救护协议。
（三）事故地点概况
事故地点发生在-146m水平联络巷掘进工作面。-146m水平联络巷布置在6煤层底板，巷道围岩为细砂岩、粉砂岩、砂质泥岩，断面形状为梯形，净宽2.2m，净高2.1m，墙高1.0m，拱高1.1m。为裸体巷道。事故地点处于褶皱带，有约12m长的巷道围岩节理发育，岩石较破碎。
事故发生前的上一班，安全生产副矿长邓泽文在进行安全检查时发现-146m水平联络巷掘进工作面顶板破碎，立即停止了该工作面掘进。退后8m刷帮砌碹。
-146m水平联络巷布置的目的是作-146m水平7煤运输、通风、行人及管路、电缆敷设用，并为下一步副井延伸至-146m水平相互贯通作准备。
三、事故发生及抢救经过
2008年10月1日早班8时，掘进队队长唐松万安排唐春建、李国宝、柏本国、唐兴万4人在-146m水平联络巷岩掘工作面作业。由于前一班安全副矿长邓泽文在对该工作面进行安全检查时发现工作面顶板破碎，要求作业人员退后8m刷帮砌碹，所以唐松万安排本班作业的唐兴万4人继续刷帮砌碹。9时30分唐兴万4人到达作业地点。由于副斜井钢丝绳调头，唐兴万4人直到14时左右才装完上班未装运的矸石（约14车）。装运完矸石后，唐兴万4人继续刷帮砌碹，其中大工唐兴万、柏本国负责打眼、放炮、刷帮，唐春建、李国宝负责装矸推车。16时该班已打完4个眼，装药放了炮，装完了刷帮后的矸石，小工唐春建、李国宝推重车出班了。此时唐兴万、柏本国发现巷道还不够宽，于是2人继续补打炮眼刷帮。唐兴万扶钻杆，柏本国在后面操作钻机。 16时20分第二个炮眼已打好。由于打钻的强烈震动，引起左上帮的围岩松动并突然片帮，大约5斗车矸石（其中大的约有100公斤一块）坠下来，将正在抽风钻的唐兴万压埋。柏本国见状，马上跑到-146m水平车场打电话向调度室报告。安全副矿长邓泽文正好在调度室值班，接到事故报告后立即电话通知生产副矿长曹新古组织人员下井抢救，并打电话给井下的班长陆魁仁让其迅速组织抢救。柏本国打完电话后正碰上采煤队班长陆魁仁并同其一起到事故现场抢救。随后曹新古等人也赶到。经过奋力抢救，抢救人员于16时50分把唐兴万抢救出来，经检查，唐兴万已死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，直接经济损失70万元。
五、事故性质及原因
（一）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
（二）事故直接原因
1. -146m水平联络巷为裸体巷道，顶板岩石离层松动；事故地点小褶皱发育，岩石节理发育，顶板破碎。
2. 当班作业人员未敲帮问顶，未处理松动矸石，在打眼过程中未采取安全措施，未架设临时支护。
（三）事故间接原因
1.现场安全管理不到位。安全管理人员未严格履行自身职责，对发现的围岩顶板破碎、节理发育等安全隐患未及时跟踪到位，在地质破碎带作业未制定安全技术措施。
2.职工安全教育和培训不到位。未按规定组织对职工进行培训并经考试合格后上岗，井下作业人员安全意识淡薄、素质低，缺乏基本的安全知识，自保、互保能力差。
六、防范措施和建议
(一)凤形煤矿要全面落实安全生产责任制。矿井要建立安全生产责任制考核机制，并严加考核，对安全生产责任制落实不到位的部门和个人要进行严肃处理，严厉查处违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的行为。
(二) 加强安全技术管理。掘进工作面严禁空顶作业。在坚硬和稳定的煤、岩层中，确定巷道不设支护时及地质破碎带作业时，必须制定安全措施。
(三)强化煤矿从业人员安全教育培训。对新工人必须进行72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能。