2008年11月28日，耒阳市三都镇资道科煤矿发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失60万元。
根据有关法律法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织耒阳市安监局、煤炭工业局、监察局、公安局、总工会组成了事故联合调查组，并邀请耒阳市检察院参加，对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
1.企业名称：耒阳市三都镇资道科煤矿。
2.企业性质：私营企业。
3.事故时间：2008年11月28日23时。
4.事故地点：一水平(+30m)风井东翼6煤运输巷第二采煤上山。
5.事故类别：顶板事故。
6.事故伤亡情况：死亡1人。
7.直接经济损失：60万元。
二、事故单位概况
㈠企业（煤矿）概况
资道科煤矿位于郴耒煤田永耒矿区长冲井田内，行政区划属于耒阳市三都镇板桥村。矿区有9km的水泥公路与省道S320相连，往东30公里可达安仁县，往西40公里可通耒阳市区，交通较为方便。
资道科煤矿为耒阳市三都镇股份制民营企业。矿井始建于1993年，同年投产。2004年进行技术改造，改造后矿井生产能力为3万吨/年。2008年资道科煤矿作为整合主体矿井与三都长冲煤矿进行资源整合，已签订了整合协议。2007年4月起由股东资道科承包经营，矿长邓瑞芝。
煤矿持有采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证等。
矿井现有作业人员约40人，分三班作业，每班8小时。
㈡矿井基本情况
1.矿井地质构造、煤层赋存及顶底板情况
（二）矿井基本情况
1、矿井自燃安全条件
1．1矿井地质、构造、开采煤层及顶底板条件
矿井出露地层由新至老为：第四系，二叠系上统龙潭组上、下段。
第四系（Q）多见于山间谷地，有残积、坡积冲积，岩石主要为砾岩、砂砾、粘土，厚0～10m。
二叠系上统龙潭组上段（P2L2）主要由中细粒砂岩、粉砂岩、砂质泥岩及煤层组成，全层厚172m。
二叠系上统龙潭组下段（P2L1）主要由砂质泥岩、中细粒砂岩、粉砂岩、粉砂质泥岩组成，厚235m。
矿井位于永耒复式向斜北段西翼，地层大体走向是北东10～20°，地表以褶曲为主，地层倾向一般在40°左右，主要褶曲为向18、背18，向17、背17、向16，主要断裂为F38、F36、F45。地质构造属Ⅱ类。
矿井含煤地层自上而下赋存1、2、3、4、51、52、53、6、7煤，其中53、6煤层为主采煤层，1、3、51、7煤局部可采，2、4煤层不可采。
53煤层：顶板为粉砂岩，局部为中细粒砂岩，上距52煤层16m，底板为粉砂岩，煤厚0～4.5m，平均为1.18m，属较稳定～不稳定煤层，Ⅱ级顶底板。
6煤层：顶板为粉砂岩，直接顶板为中粒砂岩，底板为粉砂岩，煤厚0～2.69m，平均1.26m，属较稳定～不稳定煤层，Ⅱ级顶底板。
2.矿井瓦斯等级
该矿井瓦斯相对涌出量为3.29m³/t，二氧化碳相对涌出量为8.8m³/t，确定为低瓦斯矿井.
3.矿井开拓情况
矿井采用斜井多水平开拓方式，设有主、风井两个井口，主斜井井口标高+160.4m，落底标高+28.7m，斜长255m。风井井口标高+161.4m，落底标高+30.99m。斜长277m。+30m以下为暗斜井开拓，分两翼开采。
全井共划分为三个水平，二级提升。一水平（+100～+30m）现已基本采完，仅在风井东翼有一个6煤采煤工作面和一个6煤沿煤掘进工作面。二水平（+30～-88m）划分为三个区段：+30～±0为一区段，±0～-30为二区段，-30～-88为三区段，二水平已接近扫尾阶段，仅二区段（以下称-30m水平）有4个采掘工作面。三水平（-148m）为目前主要开采水平。事故发生在一水平（+30m）。
4.矿井通风情况
矿井通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式。风井安装了2台萍乡市安泰矿山设备厂生产的型号为FBCX№：9.0/11、功率11kw煤矿地面用防爆抽出式通风机，风量650～450m3/min，风压450～930Pa，一台通风、一台备用。
5.矿井安全管理机制
煤矿设有矿长1人（邓瑞芝），负责矿井全盘工作；设生产副矿长1人（胡仁文），负责生产管理工作，设安全副矿长1人（资太宝），负责安全生产工作；设技术负责人1人（资道根），负责生产技术管理工作；设机电负责人1人（谢方莲），负责煤矿机电工作；设带班长2人（许龙生、谭歧和）归属资运根管理。
㈢事故地点概况
事故地点为+30m水平风井东翼6煤第二上山采煤工作面，距6煤运输巷39m。距风井落位处约200m。事故地点标高约52m。
6煤第二上山呈之字形，系倒台阶采煤法，煤层倾角约75°上山坡度约35°。事故地点周围地段褶皱发育，顶底板起伏较大。顶板为粉砂岩，直接顶板为中粒砂岩。顶板为粉砂岩，直接顶板为中粒砂岩。顶板属较完整类型。底板为粉砂岩，起伏不均匀。因受地质构造变化影响，底板倾角在70°～75°之间，易破碎。煤层厚度0.5～1.0m，上山采煤用搪瓷溜槽输送。
6煤沿煤平巷及发生事故的上山口巷道断面形状为梯形，杠四方栌加强支护。巷道上净宽1.3m，下净宽1.5m，净高1.6m，木材规格Φ100～120mm。沿煤上山采用梯形棚架木支护，棚距0.4～0.5m，抬边栌，木材规格Φ100～120mm。上山宽、高均为1.2m。
事故上山工作面通风采用压风管路供风，压风管直径Φ35mm。上山有电煤钻1台，事故上山垱头退后一段（约8m）有坠落的煤矸堆积，数量约有4～5斗车。
事故发生前，该上山采煤工作面已在早班被发现有10余米巷道支护因来压损坏严重，要求中班维修加固，不准作业采煤。中班维修5米多，还有5米左右未维修。
三、事故发生及抢救经过
1、事故当班下井人数及分布情况
事故当班共下井27人，其中管理人员2名（资运根、谭岐和），瓦检员1人，作业人员24人，6个作业点。作业人员安排如下：资运根负责当班安全生产技术工作，带班长谭歧和负责管理当班6个作业点安全生产工作，主井底车场及暗斜井上、下车场把钩工3人、-30m水平暗斜井绞车司机1人；一水平6煤沿煤平巷掘进工作面3人、6煤上山维修工作面3人；二水平4个采掘工作面15人，其中发生事故的班组3人（资德义、资冬义、邓仁安）作业点原本在二水平，因未按时上班，下井时未排班，但3人后来下井到一水平6煤第二采煤上山维修工作面采煤。
2、事故发生经过
2008年11月28日中班（16时～24时）15时30分至16时，在班前会上，生产副矿长胡仁文（上早班8时～16时）交待下井人员：因一水平6煤采煤上山工作面和6煤平巷掘进工作面顶板来压，支护被损坏较严重，本班要安排人员维修，不准采煤作业。班前会上带班长谭歧和安排了6煤采掘工作面维修人员和其它作业点作业人员，同时交待了安全注意事项。
16时当班作业人员下井，16时30分到达各作业点。因资德义班组等4人16时还未来上班，谭歧和在地面一直等到16时30分仍未见到资德义班组，就下了井。谭歧和先到二水平查看了二个工作面，听人说资德义班组已来上班，于是到二水平另二个工作面检查，并未发现资德义等人。
事故班组（资德义班组）原计划是上中班，但因有事，未按时进班。18时大工资德义、资东义、小工邓仁安（另一个因事未上班）下井，18时30分左右到达一水平风井东翼6煤运输巷第二采煤上山（即6煤维修工作面，以下称一水平6煤维修工作面）下运巷。资德义班组本应去二水平煤掘工作面，因该班组以前曾在本次事故工作面采煤，比较熟悉情况，为了多出煤早出井，就去了一水平6煤维修工作面偷煤。一水平6煤维修工作面维修人员因维修材料准备不够，只维修了工作面上山巷道5m多，于16时40分下班，此时尚有5m左右未维修到位。待维修人员走后，资德义、资冬义二人到上山垱头采煤，小工邓仁安推车。因该上山煤层倾角约有75，上山坡度为35°，煤层厚度0.8～1.2m，因此落煤数量多，出煤速度快。小工邓仁安一个人推车忙不过来，为早下班资东义从上山下来协助邓仁安推车、出煤，资德义独自1人在采煤。22时40分，已出煤14车。23时，资德义挖落煤炭4～5车，空顶已近2m，此时垱头煤层掉渣，他发现情况不对，往后撤退躲避，不料撤退时被木支绊倒，垱头上方突然垮塌，压垮了支护，资德义被压倒的支架和煤埋住了双脚，他被树绊着脚，呈倒挂金钩状。此时资德义大声呼救，因资东义、邓仁安推车运煤去了，没有听到呼救声。
3、事故抢救经过
23时10分，资东义见已出煤14车，数量差不多了，计划再出2～3车煤就出班，于是到工作面叫资德义下来装车出班，发现资德义被垮塌的煤矸埋住了双脚、头部朝下。资德义对资东义说：“你们帮忙把我的脚拉出来。”资东义见煤矸暂时不会滑落，就从上山下来叫人抢救，邓仁安到现场守护并实施抢救。23时20分，技术负责人资运根、带班长谭歧和接到事故报告后，立即组织井下各作业点作业人员18人赶到事故现场。到达现场时，发现资德义已被滑落的煤矸埋住了上半身。通过现场观察，事故地点上方随时会垮落煤矸，且事故发生时已垮落了煤矸5～6车，加上事故前资德义挖落的煤4～5车，现场清理工作量大，事故抢救难度加大。为防止煤矸再度坠落，抢救人员用钢轨和木支及背顶材料将事故地点支护好，同时搬开了压在资德义脚上的约50公斤大矸石，但仍不能将资德义救出，因其双脚和上半身仍被垮落的木支及煤矸埋住。29日凌晨2时45分，抢救人员清理出压在资德义身上的煤矸，将资德义救出并背下到6煤运输平巷，用矿车推到井底车场。29日凌晨3时升井并被送往耒阳市中医院，凌晨5时，资德义经抢救无效死亡，至此，抢救工作结束。
四、人员伤亡和直接经济损失
该事故死亡1人,直接经济损失60万元。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1. 事故地点区段地质结构变化明显，褶皱发育，顶底板起伏较大，煤层赋存倾角达75°～80°，煤层易垮落;事故上山工作面10余米巷道支护已于早班发现因矿压被损坏，断梁折柱现象严重，且中班维修时还剩余5m左右没有维修到位。
2.作业人员明知6煤第二采煤上山属维修工作面，当班时不去本班组所在二水平作业点，擅自到维修工作面偷挖煤炭。
㈡事故间接原因
1.煤矿安全管理机制不健全,管理人员和配备不齐,下井带班制度落实不到位。
2.煤矿安全管理制度不落实，没有认真落实事故隐患排查制度，事故隐患得不到及时发现和整改。
3.煤矿技术管理和现场管理不到位，没有作业规程和操作规程，没有对现场工程质量进行量化考核。
4.安全培训不到位。没有按规定对从业人员进行安全教育和上岗培训，职工的安全意识和自保互保能力差。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
七、防范措施和建议
1、煤矿应严格按《煤矿安全规程》和作业规程组织生产。
2、严肃劳动纪律，严格交接班制度。尤其要加强入井人员登记管理，未参加班前会的人员应一律禁止下井。
3、作业人员采煤或掘进作业时，应2人同时在现场，1人作业，1人观察顶板情况。
4、加强安全培训，针对本矿煤层赋存情况及地质构造变化规律，在现场对员工进行培训，使员工扎实掌握技术要领，切实提高员工的安全技术素质和自主保安能力。
5、深刻吸取“11•28”顶板事故教训，复工前要认真组织并全面排查煤矿安全生产隐患，并将隐患全面彻底整改到位，切实做到不安全不生产。