2008年12月15日，冷水滩区竹山桥镇黑山口煤矿发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失29万元。
根据有关法律法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织冷水滩区人民政府、区安全生产监督管理局、煤炭工业局、监察局、公安局、总工会组成事故联合调查组，并邀请冷水滩区检察院参加，对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
1.企业名称：冷水滩区竹山桥镇黑山口煤矿。
2.企业性质：私营企业。
3.事故发生时间：2008年12月15日18时20分。
4.事故发生地点：-38m水平北运输大巷掘进工作面。
5.事故类别：顶板事故。
6.事故伤亡情况：1人死亡。
7.直接经济损失：29万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿（企业）概况
黑山口煤矿位于冷水滩区竹山桥镇境内，距冷水滩区区20km，从煤矿修有简易公路与省道相连，交通较为方便。
黑山口煤矿为私营企业，1999年建井，2005年投产。年设计生产能力为3万吨/年。煤矿现有从业人员约80人，分三班作业，每班8小时，矿长唐小波。
黑山口煤矿现有股东2人，股金300万元，其中李革生180万元、唐小波120万元。
煤矿设有矿长1人（唐小波），负责煤矿的全面管理工作；设有安全副矿长兼生产副矿长1人（王爱国），负责日常生产安全管理工作；设有技术负责人1人（周自安），负责技术管理工作；设有带班长3人（邓桂生、冯子桂、李毕），负责煤矿各班的现场管理。
煤矿持有：采矿许可证，证号：4300000531671；煤炭生产许可证，证号：x181202018；安全生产许可证，证号：（湘）MK安许证字[2006]1923号；矿长资格证，证号：湘煤0500695；矿长安全生产资格证，证号：湘煤安字0500695；营业执照注册号：430481600001381（1-1）。
㈡矿井基本情况
矿区范围内可采煤层为4、6煤层，4煤层为主采煤层，6煤层为局部可采煤层。4煤层煤厚1.1～5.8m，平均为5m。顶板为粉砂岩，薄层状，性脆、易碎，属中等冒落的二级顶板，较易垮落。底板为细砂岩，薄层状，致密、较坚硬，属中等坚硬岩石。6煤层煤厚0～6.01m，平均为1.75m，坡度45°～55°。顶板为粉砂岩，薄层状，性脆、易碎，属中等冒落的二级顶板。底板为中细粒砂岩。
根据湘煤行[2008]14号文《关于2007年度矿井瓦斯等级鉴定和二氧化碳测定结果的批复》，黑山口煤矿瓦斯相对涌出量为4.85m3/t，为低瓦斯矿井。
煤尘有爆炸危险性，煤层有自燃发火倾向。
矿山属低山丘陵地形，煤矿井口位置地处高山上，地表水系不发育，地表迳流条件好。煤系厚度大，富水性弱，断层导水性差。矿井主要充水来源为大气降水和老窑水侵入，水文地质条件简单。
矿井为三级排水,在+45m、±0m水平和-38m水平均设置水泵房，共安装了6台水泵和2趟排水管路。
黑山口煤矿采用斜井开拓，主斜井井口标高为+121m，落底标高为+45m。矿井现有3个水平，+45m水平、±0m水平和-38m水平，其中+45m水平、±0m水平已开采完毕，-38m水平为主要生产水平。采区巷道布置采用大巷沿煤层底板掘进，掘石门揭穿4煤层，沿煤层掘沿煤上山，形成巷采工作面。
煤矿采用倒台阶采煤法，爆破落煤，采用斜井串车提升，大巷人力推车。
矿井采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法。风井安装两台型号为YBF—№9.0型轴流式通风机，功率为22kw。
煤矿为单回路路电源供电，有1台自备发电机，功率为100KW，1台100kv变压器供矿井地面和井下电器设备用电。
煤矿安装瓦斯监测监控系统为KJ128型，但已损坏，尚未修复投入使用。
煤矿与永州市矿山救护队签定了救护协议。
㈢事故地点概况
-38m水平布置北运输大巷，该大巷为沿煤掘进，从2007年开始掘进，中间停了一段时间未掘进，今年5月份继续掘进，至事故发生时已掘进约700米，采用梯形木支架支护，上净宽为1.4m，下净宽为1.8m，高为1.8m，棚距0.5m，采用抬栌加固，巷道支护质量差，存在大量断梁折柱现象，背帮背顶不严实，空帮空顶严重。
㈣安全监察监管情况
2008年3月12日湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局对该矿进行安全监察时，发现该矿存在采掘作业没有编制作业规程和安全技术措施；瓦斯检查制度落实不到位；主斜井、+45水平运输巷部分地段失修，木棚支护有断梁折柱现象；井下有自燃发火现象，未采取综合防火措施，未将发火区标注在采掘工程平面图和通风系统图上等12条安全隐患与违法行为，作出了停止采掘作业的处理决定。
三、事故发生及抢救经过
12月15日中班（14时-24时）煤矿安排5个地点作业，共17人下井，其中带班长兼瓦斯检查员2人、-38m水平运输大巷掘进工作面3人（大工于乐和，小工毛黑古、曾详驼）。
16时左右，早班带班长冯子桂在班前会上安排，-38m水平运输大巷掘进，并要求中班进班先抬栌，并交待了安全注意事项。
18时左右带班长邓桂生与作业人员一同到达作业地点，检查巷道支护情况后，交待在挡头面要先抬好栌后再掘进，之后离开工作面前往其他工作面检查。大工于乐和负责砍料架棚支护，小工毛黑古、曾详驼负责运送材料和转运煤炭。由于档头材料不够，于乐和采取掘进，在巷道顶部形成采空区，未及时进行充填和支护。大约18时左右，小工毛黑古和曾详驼已推了四斗煤。于乐和开始架棚，小工曾详驼正准备推车到井底车场，突然从棚顶传来了隆隆的响声，于乐和当即安排曾详驼赶快到外面去运材料进来进行支护，于是曾详驼立即把重车推往井底车场，小工毛黑古从车场往里推空车进来，当曾详驼把重车推到井底车场时，正准备往工作面运材料时，小工毛黑古跑出来，说档头垮了，于乐和被埋在里面，两人先到井底车场告诉了挂勾工马四海，叫他打电话通知地面和井下其他作业人员，之后，两人立即赶到事故地点进行抢救，发现巷道内垮满了煤和矸石，没有发现于乐和。18时35分，带班长邓桂生组织井下12人到达事故地点进行抢救。采用打飘尖控制顶板，清理煤矸。20时，永州市矿山救护队相关人员赶到事故地点并分两组进行抢救。由于煤层较松软，顶板不时有煤矸冒落，最后采用钢轨打进去后固住顶板，16日8时，经过巷道清理、加固，在巷道档头发现了于乐和，已经死亡。至此抢救工作结束。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，直接经济损失29万元。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1.急倾斜煤层煤体松散破碎，顶板变化大，背帮背顶不严实，空帮空顶严重
2.作业人员安全思想淡薄，违章独自1人进入危险区域进行作业，未按规定进行背帮、接顶，空顶作业，没有及时进行支护。
㈡事故间接原因
1.煤矿现场管理不到位。当班人员没有认真按要求进行作业，冒险蛮干。
2.煤矿技术管理不到位。未按规定编制和落实采掘作业规程和安全技术措施，背帮背顶不严实，空帮空顶现象严重。
3.煤矿安全培训不到位。没有按规定对从业人员进行安全教育和上岗培训，职工的安全意识和自保互保能力差。
4.煤矿安全投入不足。支护材料直径小，支护质量差，支架稳定性差，巷道失修严重，存在大量断梁折柱现象，未及时维修。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
七、防范措施和建议
1.黑山口煤矿要认真履行现场监督职责，加强日常安全检查。作业前，班组长必须对工作面安全情况进行全面检查，确认无危险后，方准人员进入工作面；进一步完善和落实安全管理制度。坚持安全隐患排查、巡回检查等制度，对井下所有工作面进行一次全面认真细致的安全检查，及时消除安全隐患。
2.黑山口煤矿要加强技术管理，按规定编制并落实作业规程和安全技术措施，加强顶板管理；按规定布置巷道工程，工作面遇顶底板松软或破碎、过断层、过老窑等区域时必须制定和落实安全措施，严禁空顶作业。
3.黑山口煤矿要加强对煤矿职工的安全培训。所有从业人员都要进行安全教育和上岗培训，提高职工的安全意识和自保互保能力。
4.黑山口煤矿要加大安全投入，加大巷道维修力度，提高工程质量，提高煤矿防灾抗灾能力。