2009年3月1日，冷水滩区黄阳司镇大塘煤矿发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失32万元。
根据有关法律法规的规定，3月10日，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织冷水滩区安监局、煤炭局、监察局、公安局、总工会组成了事故联合调查组，并邀请冷水滩区检察院参加，对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
1.企业名称：冷水滩区黄阳司镇大塘煤矿。
2.企业性质：私营企业。
3.事故时间：2009年3月1日12时50分。
4.事故地点：一水平（+60m水平）暗斜井+42m处。
5.事故类别：顶板。
6.事故伤亡情况：死亡1人。
7.直接经济损失：32万元。
二、事故单位概况
㈠企业（煤矿）概况
大塘煤矿位于冷水滩区黄阳司镇，于1994年建井，1995年投产，设计生产能力为2万吨/年。2006年永州市人民政府以《关于对冷水滩区福利煤矿等4个煤矿进行资源整合的决定》（永政发〔2006〕4
号）文件批复冷水滩区大塘煤矿与曾家皂煤矿进行资源整合，大塘煤矿为主体矿，曾家皂煤矿为被整合矿井。2007年，矿井进行了资源整合初步设计，以曾家皂煤矿新井作主井，以大塘煤矿主井作风井，生产能力为4万吨/年；同年，永州市煤炭行业管理办公室和湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局分别对初步设计和安全专篇作了批复，目前仍处于施工阶段。该矿为个体私营企业，现有职工人数50人，矿长钱光忠。
煤矿除安全生产许可证于2008年12月到期以外，采矿许可证、煤炭生产许可证、工商营业执照、矿长安全资格证和矿长资格证均在有效期内。
（二）矿井基本情况
矿井井田面积0.0656Km2,可采标高+230～-50m。
1．煤层赋存情况
本矿井主采煤层为3煤。上距2煤层15 m左右，煤层结构简单，少有夹矸，赋存较稳定。煤层顶、底板均为砂质泥岩和粘土岩，顶底板极易破碎。煤层厚0.84～2.65m，平均煤厚1.90m，煤层倾角30度左右。
2．瓦斯、煤尘及自燃
根据2008年湖南省煤炭工业局对该矿瓦斯鉴定结果的批复文件,该矿为低瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为8.32m3/t.d，相对二氧化碳涌出量为11.97m3/t.d。煤层属自燃发火煤层，煤尘有爆炸危险性。
3．矿井水文地质
矿井水文地质条件简单，正常涌水量为15m3/h，最大涌水量为30m3/h。
4．主要生产系统情况
大塘煤矿采用斜井多水平开拓方式，主斜井井口标高+192m,落底标高+60m；风井井口标高+185.56m，落底标高+81m。现生产水平为+60m水平（一水平），回风水平为+81m水平,暗斜井落底标高为+30m水平。矿井采用巷道式采煤方法，工作面采用木支护，全部垮落法管理顶板。
矿井目前为二级提升，主斜井使用0.6m绞车串车提升，暗斜井使用调度绞车提升。
矿井采用中央并列抽出式通风方式，风井装有1台7.5kw轴流式通风机，两台已购买的15kw轴流式风机尚未安装。
5.矿井安全管理机制
该矿矿长为钱光忠，负责煤矿的全面管理工作；生产副矿长为屈满元，负责井下生产安全工作；安全副矿长屈建国，负责安全管理工作；机电副矿长唐荣军，负责全矿机电工作；技术负责人张怀如，负责技术工作；另聘请冯德林、屈满生等6人为安全管理员，负责矿井每班现场安全管理兼瓦斯检查。
（三）事故地点概况
暗斜井沿煤层伪倾斜布置，煤层结构松散，顶板为灰黑色砂质泥岩、粘土岩，节理发育，易碎、抗压强度低、稳固性差。暗斜井自上往下52m采用砌碹支护，净宽1.7m，净高1.7m；从 52m处至事故地点15m为梯形木棚支护，上净宽2m，下净宽2.3m，净高1.9m，木材直径12-14cm，棚架间距0.3-0.4m，部分地段有空顶现象。因巷道压力大，煤矿决定对采用木棚支护的巷道进行维修，改为砌碹支护。
三、事故发生及抢救经过
3月1日早班（8：00～16：00）矿井共有17人下井，分三个工作面作业。其中：一水平（+60m水平）岩石运输巷和煤巷维修工作面各4人；暗斜井维修工作面7人；由生产副矿长屈满元和安全管理员冯德林带班。
8时起，作业人员陆续下井，到达各自的工作地点。其中副矿长屈满元带领艾国富（死者）、艾九生、刘方军、林恩大、刘来知、周承云、周承双等7人到暗斜井维修，艾国富和艾九生负责砌碹，刘方军、林恩大、刘来知负责清理暗斜井底的矸石和杂物，周承云负责暗斜井上车场推车，周承双为暗斜井绞车司机，屈满元负责观察顶板。
11时左右，安全管理员冯德林检查完一水平（+60m水平）煤巷和岩石运输巷维修工作面后来到了暗斜井维修工作面，看到艾国富和艾九生在砌墙，屈满元站在下面指挥。12时10分，冯德林离开工作面出井。12时48分，屈满元发现顶板异常，大喊几声“要倒了”，并立即往下撤退。12时50分，维修地点发生冒顶。
事故发生后，屈满元呼喊艾国富的名字，没有回答，屈满元就和刘方军、林恩大、刘来知一起立即跑到风井底打电话告知地面组织人员抢救；在上车场的周承双和周承云听到垮塌的响声后，立即下去抢救，看到艾九生被木子卡住了脚，就将他拖了出来，并扶出了地面。15时，永州市矿山救护队赶到现场参与抢救。因垮落的矸石有6吨左右，抢救非常困难，到3月3日5时10分，才将艾国富救出，已死亡，抢救工作结束。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，直接经济损失32万元。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、事故地点围岩节理发育，顶板为泥岩，泥质沙岩、粉砂岩，结构强度低，抗压强度低，稳固性差，煤层结构松散，易垮落。
2、事故地点支护质量差，未按《规程》规定接顶，空顶高达1.2米。
3、死者艾国富安全意识淡薄，在现场管理人员连续发出三声警示声后仍未及时撤离。
㈡事故间接原因
1、隐患排查不到位。矿长钱光忠2月28日到过该工作面未发现安全隐患，副矿长屈满元在现场指挥未及时发现和处理安全隐患。
2、 煤矿安全投入不足，工作面都是使用国家要求淘汰的木支护。
3、安全培训不到位。没有按规定对从业人员进行安全教育和岗位培训，职工的安全意识和自保互保能力差，特别是新工人只培训1-2天的时间，没有按规定培训72小时以上。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、责任认定及处理建议
（略）
七、防范措施和建议
1、煤矿企业必须制定井巷维修制度。维修井巷支护时，必须严格执行安全技术措施，严防顶板冒落伤人、堵人和支架歪倒。井巷维修和更换支护时，要随时检查顶帮及支护情况，先架好临时支护，严禁空顶作业；拆除原有支护后，必须及时除掉顶帮活矸并架设永久支护。
2、根据井下各采掘区域、维修区域的特点（包括地层岩性、煤层厚度、采空区情况等），巷道布置应避开应力集中区域以及地质构造复杂地段。特别是在岩性较差、地质破坏带地段内进行巷道掘进和巷道维修时，必须及时采取特殊加固措施。
3、严格执行“敲帮问顶”制度，严把工程质量关；对井下现场存在的空顶等事故隐患，必须及时进行排查并处理到位，严格做到隐患没有排查处理到位不作业。
4、加强职工培训，努力提高全员的安全素质和安全意识，增强职工自保、互保能力。
5、加大安全投入，推进煤矿企业支护方式改革，淘汰木支护,推广应用金属支护等顶板管理的先进适用技术。