2009年4月20日，耒阳市大义乡观山坳煤矿发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。
根据有关法律法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头,组织耒阳市人民政府、市安全生产监督管理局、煤炭工业局、总工会、监察局、公安局等单位组成事故联合调查组,并邀请耒阳市检察院参加，于2009年5月11日对事故进行了调查。事故联 合调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
(一)企业名称：耒阳市大义乡观山坳煤矿。
(二)企业性质：乡镇企业（私营合股承包经营）。
(三)事故发生时间：2009年4月20日20时0分。
(四)事故发生地点：-100m水平报废巷道。
(五)事故类别：顶板事故。
(六)事故伤亡情况：死亡1人。
(七)直接经济损失：60万元。
二、事故单位概况
(一)企业概况
观山坳煤矿位于永耒向斜田心井田内。距耒阳市城区直距约21km，行政区划隶属耒阳市大义乡泥湾村与合建村。该矿始建于1985年，原矿井设计生产能力为2万t/a，2008年《衡阳市人民政府办公室关于耒阳市煤矿整顿关闭规划的批复》（衡政办函[2008]100号）文批准该矿为保留技改扩能矿井，规划扩能至6万吨，2008年上报观山坳煤矿矿井资源整合初步设计及安全专篇，已获批准，矿井未申请“三同时”竣工验收，目前属技改扩能建设阶段。
该矿属大义乡乡镇企业，所有权归大义乡乡政府。1999年由大义乡谢文生承包经营，2005年续包并整合红生煤矿，2006年谢文生犯案被抓后，委托其哥哥谢秋根为承包责任人，每月交大义乡乡政府承包费10万元、交专案组3.6万元。现有股东86人，总股金1650万元。主要股东是谢秋根、蒋小琼、刘运标、李忠、周己连、谢务根、谷义文共7人，其中谢秋根、刘运标、李忠是煤矿安全生产主要负责人，承担矿井安全生产管理工作。
当前矿井只有采矿许可证有效、有效期为2009年12月，安全生产许可证已于2008年12月31日过期，至今未办理延期手续，矿长资格证与矿长安全资格证已于2008年12月过期，煤炭生产许可证已于2006年12月过期。
煤矿现有从业人员约150人，三班制作业，每班8小时。
(二)矿井概况
1、矿井地质构造、煤层赋存及顶底板情况
矿井出露地层主要为二叠系上统龙潭组和第四系残坡积物，矿井范围内褶皱构造较发育，形态各异，规模不等，所有褶皱均较紧闭，呈倾斜、倒转或平卧等形态，煤层形态亦随褶皱形态的变化而变化。矿井内断裂构造切割了地层、褶皱，使煤层形态复杂并被截为多段，失去了完整性和连续性。矿井地质构造属复杂类型。矿井主采6、7煤层。6煤层位于龙潭组上段中下部，呈似层状与透镜状，直接顶板多为薄层砂质泥岩或粉砂岩，局部为疏松砂岩。伪顶由灰黑色～深灰色炭质泥岩和泥岩组成，层厚0～1.00m易垮落，矿井范围内6煤处于F8上盘F20断层上下盘，属不稳定煤层。7煤层位于龙潭组上段底部，上距6煤层45～90m，顶、底板多为砂质泥岩，局部为细砂岩。7煤层突厚突薄现象较为明显，常有煤层不可采及分叉尖灭现象，属结构较简单局部可采的不稳定煤层。6、7煤层顶板均属Ⅱ类顶板（中等冒落），矿井采用全部垮落法管理顶板。
2、瓦斯、煤尘等情况
根据2008年湖南省煤炭局湘煤行[2008]14号《关于2007年度矿井瓦斯等级鉴定和二氧化碳测定结果的批复》，矿井相对瓦斯涌出量为5.42m3/t,相对CO2涌出量为5.42m3/t，属低瓦斯矿井。
煤尘无爆炸危险性，煤层为不易自燃煤层。
矿井属地温正常区,无冲击地压现象。
3、矿井通风情况
矿井通风方式对角式，通风方法为抽出式。风井装有YBK56-Ⅱ-NO12型轴流式通风机2台，其配套电机为YBF180L-6，15KW，从现场勘察情况可以看出，主、副、风井形成了较完整的通风系统。
4、矿井开拓部署
矿井采用斜井开拓,设主井、副井、风井共 3个井筒，即利用原观山坳煤矿改造井作主井，观山坳煤矿原主井作副井，红生煤矿原风井作为风井。主井井口标高为+152.119m,落底标高±0m, 井筒倾角 30°，测得井筒长308m。副井标高+184.798m落底标高+84.2m,井筒长201.5m,倾角30°。风井标高+168.07m，落底标高+96.6m，井筒长233.2m，井筒倾角24°。矿井现有二个水平：一水平为±0m，二水平为-100m。±0m水平煤已基本采完。事故地点位于二水平。
5、矿井安全管理机制
矿井主要承包负责人谢秋根，全面负责煤矿安全生产和经营管理工作；矿井矿长刘运标，对煤矿安全生产管理工作负全责；安全生产副矿长兼技术负责人李忠，负责矿井技术管理和井下现场管理工作。三班作业，每班设井下带班长1人负责井下安全管理、瓦斯检查员1人负责瓦斯检查。
（三）事故地点概况
-100m水平己构成了通风系统，事故地点-100m水平报废巷道位于-100m水平回风巷见煤处，长约4米，没有设置栅栏和密闭。
-100m水平回风巷全长约52米，布置于煤层底板中，巷道围岩为砂质泥岩、细砂岩，约50米处揭煤，见煤点以外12米为木支护、已失修，揭煤点以内4米巷道为半煤岩巷，无支护、裸体，煤层伪顶为薄层状砂质泥岩、直接顶为细砂岩、含包裹体且节理发育、易冒落。
三、事故发生及抢救经过
2009年4月20日早班，矿井技术负责人李忠井下带班作业。进班前，李忠召开班前会，布置工作，安排12人下井分3个工作面作业，其中2个采煤工作面位于-45 m水平，共9人作业；1个巷修工作面位于-100 m水平风巷，共3人作业，分别是大工周作凤、熊义新、小工谷聪文。
排班之后，人员陆续下井。约7时40分，矿井技术负责人李忠同大工周作凤、熊义新、小工谷聪文到达-100 m水平风巷，李忠现场安排周作凤、熊义新将-100 m水平风巷已压损的木支架更换并抬栌加固，并交待注意安全事项。李忠离开后，大工周作凤与熊义新开始作业、小工谷聪文运材料、推车，约11时30分，熊义新对周作凤说：“去-100 m水平风巷报废巷道内挖煤，多赚点钱3人一起分”。说完，他就独自去了报废巷道内挖煤，周作凤继续在-100 m水平风巷补点、抬栌加固。约12时，熊义新挖了一矿车煤，因矿车未装满，他又用木棍捅巷道顶部的煤，巷道顶部的煤与矸突然一起冒落，垮落的煤与矸石约6吨，其中最大一块矸石长2m 、宽1.2m 、厚0.3m，巷道垮空区高3m、宽3.0m、长3 m，将熊义新全身埋住、只露出头部、胸部被一大块矸石压住，熊发出微弱的叫“救命”，周作凤听到熊义新的“救命”声后，立即跑过去抢救，矸石还在继续垮落，并将周作凤的也脚压住，这时，周作凤不停地叫“快来人、出事了”。正在-100 m水平车场拿饭的小工谷聪文听到周作凤的呼救声之后，立即赶到其他工作面通知人来抢救。井下带班长李忠迅速组织井下各工作面作业人员共10余人进行赴事故地点抢救。周作凤当场就被抢救出来了，脚受伤，没有生命危险。抢救人员在李忠的指挥下，将压在熊义新胸部的大块矸石搬开、将其身上的煤矸扒开，约16时，熊义新被抢救出来，当时熊义新已停止心跳和呼吸、确认已死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，直接经济损失60万元。
五、事故性质及原因
（一）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
（二）事故直接原因
1.事故地点巷道无支护、裸体，巷道围岩为泥质砂岩和细砂岩，受褶皱影响，岩石节理发育、岩层结构力差、抗压强度低，因受采掘活动影响，顶板岩石发生离层。
2.作业人员不服从工作安排，违章进入已报废的巷道内挖煤、乱采滥挖、空顶作业。
（三）事故间接原因
1.矿井安全生产许可证已于2008年12月31日过期，至今未办理延续手续，违法组织生产导致发生产事故。
2.现场安全管理不到位。安全管理人员未严格履行自身职责，对存在的安全隐患未及时发现并消除。
3.技术管理不到位。井下各采掘工作面未编制作业规程，见煤就挖；对已报废的巷道未及时密闭。
4.职工安全教育和培训不到位。未按规定组织对职工进行培训并经考试合格后上岗，井下作业人员安全意识淡薄、素质低，缺乏基本的安全知识，自保、互保能力差。
六、防范措施和建议
(一)煤矿技改期间必须按设计要求组织施工，在未通过“三同时”竣工验收、依法取得安全生产许可证之前，严禁组织生产；非技改区域内，在未办理安全生产许可证延期手续之前，严禁组织生产。
(二) 煤矿要加强现场管理。对井下报废巷道及时密闭。
(三) 煤矿要加强安全技术管理。合理布置井下开拓部署，采掘工作面作业前要编制作业规程并严格按照作业规程作业，严禁乱采滥挖。
(四) 煤矿要加强顶板管理。在松软的煤、岩层或流沙性地层中及地质破碎带掘进巷道时，必须采取前探支护或其他安全措施。
(五)强化煤矿从业人员安全教育培训。对新工人必须进行不少于72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能。