2009年4月19日12时10分，耒阳市南阳镇鑫源煤矿发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失46.9万元。
5月5日，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局（以下简称衡阳监察分局）根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，组织耒阳市安全生产监督管理局、煤炭局、监察局、公安局、总工会等有关部门对事故进行了调查，并邀请了耒阳市人民检察院参加。调查组本着实事求是、尊重科学的原则，通过现场勘察、调查询问和事故分析，查清了事故原因、认定了事故的性质，提出了对事故责任人的处理意见和事故防范措施。现报告如下：
一、事故概况：
1、事故单位：耒阳市南阳镇鑫源煤矿。
2、企业性质：私营企业。
3、事故发生时间：2009年4月19日12时10分。
4、事故发生地点：-38水平正西主运输巷维修工作面。
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡1人。
7、直接经济损失：46.9万元。
二、事故单位概况：
（一）企业概况
鑫源煤矿位于白沙矿区前进井田北部，南阳镇木桥村境内，距耒阳市约35km。该矿始建于2005年。根据湖南省人民政府办公厅关于衡阳市煤矿整顿关闭规划的复函（湘政办[2007]240号），该矿为独立保留井，规划井型为6万吨。南阳镇鑫源煤矿矿井技术改造安全设施设计（安全专篇），未上报相关部门审查。煤矿现有主、风井。鑫源煤矿为私营企业，董事长李保成，矿长谷志成。
煤矿现有从业人员约60人，三班制作业，每班8小时。
矿井安全管理机构：矿长谷志成负责全面工作，副矿长梁成平负责生产工作，技术负责人梁成平负责煤矿技术工作，安全员周庆古、杨瑞祥、廖运奖负责当班井下安全工作。矿井分三班作业，每班配安全员1人。
（二）矿井基本情况
1、持证情况。
煤矿取得了采矿许可证，证号4300000640801，有效期：2006年10月至2009年10月。
矿长谷志成持有矿长资格证和矿长安全资格证。
2、开采技术条件。
1、矿井地质构造、煤层赋存及顶底板情况
矿井位于白沙向斜前进井田36线-35线之间，地表除第四系外，全被侏罗系下统茅仙岭组中粒砂岩覆盖，矿井揭露地层由新到老有第四系（Q）,侏罗系下统茅仙岭组（J1m）及二叠系上统龙潭组（P21）。煤层为走向北东的向斜，倾角30°-50°,矿井范围内未发现较大的断层，但含有一向斜构造，与矿井外的神仙山隐伏背斜基本平行，对8煤层开采造成一定影响。矿井构造属中等类别。矿井主采8煤，煤层结构复杂，常有一层夹矸，煤层厚度变化大，属不稳到较稳定的可采煤层。其顶板为深灰色薄层状砂质泥岩、细砂岩互层，坚硬度较差，抗压强度不高，极易垮落，难于管理，属I-II级顶板，生产中必须护顶、闭帮。底板为深灰色细砂岩，较致密坚硬，无底鼓现象，较好管理。鑫源煤矿在生产中采用全部垮落法管理顶板。
2、瓦斯等级、煤尘爆炸性、煤层自燃性及冲击地压
根据衡阳煤炭工业局《关于下达2006年度未取得煤炭生产许可证矿井瓦斯等级鉴定结果的通知》（衡煤安[2007]55号），8煤层斯相对涌出量为7.06m3/t ,二氧化碳相对涌出量为8.49m3/t，属低瓦斯矿井。
煤层无自燃倾向性，煤尘无爆炸危险性。
根据地质勘探资料,矿井属地温正常区,没有冲击地压现象。
3、生产系统情况
（1）矿井开拓
矿井采用斜井开拓,单钩串车提升,主井井口标高为+132.58m,落底标高-39.58m,井筒倾角 28°,风井井口标高154.53m，落底标高21.96m，井筒倾角28°。矿井开采划分二个水平：一水平为-38m水平；二水平为-60m水平。以-38m正西主运巷为界分南北采区，事故地点位于一水平-38m正西主运巷维修工作面。
鑫源煤矿现开采煤层为8煤。
（2）矿井通风
矿井通风方式为中央并列式，主扇工作方式为抽出式。风井装有YBK55 №12型隔爆轴流式通风机2台，配套电机功率30KW。
（3）顶板管理
鑫源煤矿含煤地层为泥质粉砂岩、粉砂岩、砂质泥岩、薄层细砂岩等中硬岩石，性脆、易碎，抗压强度低,易垮落，属I-II级顶板。矿井采用巷道式采煤法，全部垮落法管理顶板。支护方式：井筒砌碹（部分为裸体），主要运输巷采用砌碹或架棚抬栌木支护，棚距一般不大于0.7m。采煤工作面为梯形架棚木支护，视煤层和顶底板情况加设抬栌, 棚间距一般不大于0.6m。矿井制订了采煤、掘进、井巷维修等操作规程。
（三）事故地点概况
事故发生在一水平-38m正西主运巷维修工作面，距主井落位点203m，距北运巷开口处约58m，距南运巷开口处约30m。
事故地点是-38m正西主运巷维修作业点，退后2.2m处开有南叉巷。巷道维修的工程目的是为了通风。事故维修工作面及附近巷道顶板有淋水现象。事故发生前的上一班已维修扩巷4m。巷道顶板为泥质粉砂岩、粉砂岩、砂质泥岩、细砂岩，呈薄层状，易垮落，属I级顶板。巷道断面形状为梯形，支护方式为梯形架棚抬双边栌的木支护。已修巷道上净宽1.6m,下净宽1.8m,净高1.6m，棚距0.5m，材料规格为φ120-150mm。事故地点里面的老巷道上净宽1.4m，下净宽1.6m，净高1.4m，棚距0.5m，抬双边栌加强支护，但巷道受压变形，断梁折腿严重。南叉巷长约4m，其开口处往里2m以后的巷道空顶高达1.2m，支架已被压垮，南叉巷与西运巷交岔处的三角垛岩柱已垮落形成空顶。
三、事故发生经过、抢救过程
2009年4月19日早班（8:00-16:00），鑫源煤矿组织召开进班会，当班安排18人下井作业，共3个作业点：2个维修作业面和1个掘进作业面，其中安排大工郑周发、周和根、小工李细仁到-38m水平正西主运巷维修工作面作业。郑周发负责拆除老支护、扩巷、装支架，周和根负责砍料，协助装支架，李细仁负责推车。
4月19日10时，郑周发、周和根、李细仁下井，10时30分到达-38m水平正西主运巷维修地点，11时左右，李细仁卸完料后与郑周发装好了一矿车矸石，李将矿车推至主井底车场，郑开始拆除老支架。周和根在离郑后8m处做支架梁腿，周和根边做支架边提醒郑：上面有松石头，要注意安全。郑回答：不用你管，我自己会注意。12时左右，郑已拆除了一架老棚， 12时10分当郑周发敲掉维修处老支护右边栌的支柱时，发现顶板掉渣,郑周发叫了一声：不得了。随后一声闷响，顶板突然垮落，压垮了一架老棚和右边的老栌杠，垮落的矸石将郑周发全身埋住。周和根看见发生了顶板垮塌，已将郑埋住，跑过去一看，只能从矸石缝隙中看见郑的身子，忙呼叫郑的名字，没有回声。急忙去喊人抢救，碰上从主井底车场返回的小工李细仁，一起通知了当班井下值班安全员周庆古，周庆古电话通知副矿长梁成平，并随即从其他作业点调来10人，于12时20分左右到达事故现场。副矿长梁成平亦带人于12时30分达到事故地点，经过近3个小时抢救，搬开压在郑周发身上的石块，运出了4斗车矸石(现场遗留的矸石还有4斗车)，发现郑已死亡。15时左右，将郑的遗体用矿车运送出井。至此，抢救工作结束。
四、人员伤亡和直接经济损失
经调查认定，本次事故共造成1人死亡（详见附件1），直接经济损失46.9万元。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、事故地点的围岩为砂质泥岩、粉砂岩、细砂岩、泥质砂岩，薄层状，结构力差，岩层脆且易碎。同时维修作业点退后2.2m南叉巷与维修巷之间的牛鼻子也垮落，空顶高达1.2m，承压重心已偏移至维修处老巷右帮的栌杠支柱和棚架腿上。
2、作业人员在拆除老棚前，未对三角垛进行加固处理，未敲帮问顶，在作业当头未加固临时支护的情况下，违章作业，导致顶板垮落。
（二）间接原因
1、煤矿建设工程安全设施设计未报煤矿安全监察机构审查，擅自组织施工；煤矿没有取得煤矿安全生产许可证和煤炭生产许可证，非法组织生产。
2．现场安全管理不到位。当班安全员现场监管不力，没有及时督促现场作业人员消除安全隐患。
3．安全管理工作不到位，机构人员配备不齐，人员职责不明确，没有配备专职的安全副矿长。
4、职工安全教育培训工作不到位，作业人员安全意识差，安全自保能力差。
5、煤矿未执行南阳镇煤管站4月18日下达的“责令停止生产”监管指令。
（三）事故性质。经调查认定，这是一起责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（略）
七、事故防范和整改措施
1、煤矿要严格依法依规办矿，完善各种手续。严禁违法施工和非法生产。
2、建立、健全煤矿安全管理机构，按照规定配备安全生产管理人员。完善各级领导、职能机构和岗位人员安全生产责任制。
3、加大煤矿隐患排查、治理力度。煤矿要认真吸取本次事故教训，立即组织力量，进行一次全面安全大检查，对照标准严格整改。
4、加强职工安全培训、教育工作，提高从业人员安全意识和安全技能，教育从业人员遵守操作规程，禁止违章作业。
5、加强顶板管理，切实抓好支护工程质量，严格按照《煤矿安全规程》和作业规程的要求施工，严把工程质量关。