2009年5月17日，衡阳市裕民煤矿发生一起顶板事故， 造成1人死亡，直接经济损失13万元。
根据《煤矿安全监察条例》等法律法规的规定，由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织衡阳市安全生产监督管理局、监察局、煤炭工业局、公安局、国土局、总工会等单位组成事故联合调查组，并邀请衡阳市人民检察院参加，于2009年5月21日至22日对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、调查取证、技术认定、综合分析，查清了事故的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施，现通报如下：
一、事故概况
1.企业名称：衡阳市裕民煤矿。
2.企业性质：地方国有。
3.事故时间：2009年5月17日零时50分。
4.事故地点：裕民煤矿芋子田井+30 m水平复采工作面运输巷。
5.事故类别：顶板事故。
6.事故伤亡情况：死亡1人。
7.直接经济损失：13万元。
二、事故单位概况
（一）企业概况
裕民煤矿系衡阳市市属国有煤矿，现有一对矿井生产，即芋子田矿井。芋子田矿井位于常宁市盐湖镇境内，中心点坐标：东径112°30′05″，北纬26°23′47″。矿区交通以公路为主，常（宁）耒（阳）高等级公路经过矿区，向西12km至常宁市和省道S214线，向东42km至耒阳和107国道、京广铁路，交通便利。
该井始建于1977年10月，1983年建成投产，设计生产能力30万t/a，核定生产能力21万t/a。矿井持有采矿许可证、安全生产许可证和煤炭生产许可证及工商营业执照，矿长周耀辉取得了矿长资格证和矿长安全资格证。采矿许可证2006年11月到期，煤炭生产许可证2006年12月9日到期，安全生产许可证于2008年12月31日到期，三证均已过期，其他证照在有效期内。
（二）矿井基本情况
1.矿井地质情况
井田范围内所见地层由新至老有第四系（Q），三迭系大冶组（T1t），二迭系上统长兴阶（P2C），二迭系龙潭组（P2L），二迭系当冲阶（P2d）。
盐湖矿区为一不对称向斜构造,次一级断裂和褶曲较发育，北段构造较复杂。本井田位于盐湖矿区南段，其走向长3.2km，平均倾斜宽1.89km，面积5.53km2。地层多为缓倾斜～倾斜，呈“盆”状向斜构造，地层倾角东翼15°～30°，西翼30°～50°，地质构造较简单。
二迭系龙潭组为本矿区主要含煤地层。本井田龙潭组上段中下部共含煤5层，自上而下依次命名为2、5、6、7、8煤层，其中6煤层为本井田主采煤层，2煤为大部可采煤层，5煤层仅西翼第9～11勘探线范围内可采，其余7、8煤层为不可采煤层。可采煤层总厚0～13.56m，平均厚度3.44m。
2煤层：在本矿井2煤层可采范围内平均厚0.77m。有东翼变薄的规律。在本矿井内大部可采。
5煤层：上距2煤层一般为33m，煤厚0～4.71m，平均厚0.32m，在西翼可采范围内平均煤厚1.3m。
6煤层：为本矿井主要可采煤层，上距5 煤层一般为15～20m，煤厚0～6.8m，平均厚2.16m。沿走向由南向北逐渐变薄，沿倾向东翼最厚，西翼较薄，煤层结构一般。
6煤层直接顶为条带状粉砂岩，伪顶厚0～0.5m，为薄层状泥岩或碳质泥岩，顶板破碎，压力大，难以管理。底板为灰白色细粒砂岩和粉砂岩，无底鼓现象。
矿井为煤与瓦斯突出矿井，煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性。
矿井水文地质条件简单，-150m水平矿井最大涌水量1100 m3/h ，正常涌水量550 m3/h。
2.矿井开拓、通风情况
矿井设计采用斜井开拓、南北两翼开采。主、副斜井布置在8煤层底板岩石中，坡度为240。一水平运输大巷标高-150m水平，总回风巷标高+40m水平，二水平南北两翼由一水平分别向下延深。
矿井采用两翼对角式通风方式，有2个进风井、2个回风井。矿矿井采用抽出式通风，东风井安装一台G4-73-11№18B离心式风机,电机功率95kw，做为工作风机；另有一台G4-73-11№18D离心式风机,电机功率130kw，做为备用风机。北风井安装BD-Ⅱ-6№14型弯掠组合型对旋式通风机二台，电机功率2×37kw，其中一台工作风机，另一台备用。
3.矿井工作制度
矿井工作制度为三班作业，早班作业时间为7:00～15:00，中班15:00～23:00，晚班为23:00～次日7:00。
4.矿井安全管理机制
裕民煤矿矿长和法人代表周耀辉，负责行政全面工作，安全生产第一责任人；生产安全副矿长华连谷，负责矿井安全生产工作；矿总工程师杨友明，负责矿井一通三防和技术工作。裕民煤矿直接管辖芋子田矿井，下设采煤队、掘进队、机电队、运输队和通防队。
（三）事故地点概况
+30 m水平复采工作面位于+30 m水平南大巷二石门以北，其上部开采标高为+40m水平，下部标高为+30 m水平，工作面走向长度为55m，倾斜长20 m，复采6煤,平均煤厚2 .5m。煤层顶板为再生顶板，含粉砂岩、细砂岩、炭质泥岩；底板为灰白色薄至中厚层状细砂岩、质坚硬。该工作面于2009年4月10日形成,4月13日晚班开始回采。工作面采用走向长壁式采煤法，全部陷落法管理顶板，采用摩擦金属支柱配金属绞接顶梁进行支护。工作面运输巷和回风巷采用梯形木棚支护。
三、事故发生及抢救经过
2009年5月16日早班（7时～15时），裕民煤矿组织全矿安全生产大检查。上午8时，采煤三队队长邓先锋陪同矿领导到该队的+30 m水平复采工作面检查，检查人员未发现重大安全隐患于9时离开工作面。13时，当班值班副队长肖学运看到工作面回柱比较困难，为了多出煤就擅自安排周清成和廖常明两名大工到工作面运输巷机尾处的下帮开巷掏煤，在挖了2吨多煤以后，在此处架设了一个木垛。早班出班后，肖学运未向队里反映这一情况。
5月16日晚班（16日23时-17日7时）进班前，队长邓先锋安排副队长廖成发带领大工占广跃、占少华和小工占青国等12人到+30复采工作面采煤，并要他们到运输巷机尾处的下帮开门掘进，但不允许采煤。23时30分，当廖成发等来到工作面后，发现工作面刮板机机头坏了，于是廖成发就安排占广跃、占少华和占青国三人到运输巷机尾处的下帮掏煤，其他人员修理刮板机。23时50分，占广跃、占少华和占青国三人将16日早班打的木垛拆除，然后占青国站到煤窝的最里面掏煤，占广跃站在后面扒煤。17日零时30分，在扒出约4吨煤以后，巷道开门处的中柱突然断裂，占广跃、占少华发现不安全，就准备补柱加固，但占青国仍站在里面未撤离。17日零时50分，在加固过程中顶板突然冒落，垮落的煤矸将占青国埋住。事故发生后，廖成发一方面组织当班人员抢救，另方面派人向调度室报告；17日1时10分，调度室接到报告后，立即通知矿领导和矿救护队，安全生产副矿长华连谷等矿领导接到通知后立即组织人员下井进行抢救。因抢救难度较大，于18日10时10分才将占青国救出，已当场死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失13万元。
五、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1．事故作业地点为复采区，顶板为再生顶板，抗压强度低；该处为工作面下出口，处于巷道应力集中地段，压力大。
2．事故当班作业人员违章在运输巷机尾处的下帮拆除木垛掏煤，造成巷道支架失稳；占青国在巷道开门处的中柱突然断裂的情况下，仍未及时撤离。
（二）事故间接原因
1．裕民煤矿违法组织生产。裕民煤矿在采矿许可证、煤炭生产许证和安全生产许可证均己过有效期情况下，拒不执行煤矿安全监管监察部门责令停止生产的指令，违法组织生产。
2．顶板管理不到位，煤矿未制订有针对性的顶板管理制度。
3．现场管理不到位。未严格执行安全管理人员下井带班制度，早班管理人员值班多，晚班很少，使各个作业点没有得到有效的监督；对职工违规开门等“三违”行为查处不力。
4．职工安全意识淡薄。队干违章指挥、工人违章作业。
5．安全投入不足。采煤工作仍使用淘汰的金属摩擦支柱，运输巷和回风巷使用抗压强度低的木材支护。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、责任认定及处理建议
（一）建议不再追究责任的责任人员
1．占青国，事故当班小工，违章在运输巷机尾处的下帮拆除木垛掏煤，造成巷道支架失稳垮塌，同时在发现巷道开门处的中柱突然断裂的情况下，仍不及时撤离，对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
（二）建议给予党纪、行政处分的人员
2．廖成发，中共党员，采煤三队副队长，在没有得到“允许开门通知单”且上一班已开巷的情况下，仍违章安排占广跃、占少华和小工占青国三人到运输巷机尾处的下帮拆除木垛掏煤，同时在巷道开门处的中柱突然断裂的情况下，未采取有效措施处理，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分。
3．肖学运，采煤三队副队长，5月16日早班（7时～15时），在没有得到 “允许开门通知单”的情况下，为了多出煤就违章指挥职工到工作面运输巷机尾处的下帮开煤窝掏煤，在挖了2吨多煤以后，在此处架设了一个木垛。早班出班后，又未向队里反映这一情况，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记大过处分。
4．邓先锋，中共党员，采煤三队队长，该队安全生产第一责任者。事故当班进班前，在没有得到“允许开门通知单”及详细了解上一班工作的情况下，违章安排副队长廖成发到工作面运输巷机尾处的下帮开门掘进，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记大过处分。
5．尹春生，瓦斯检查员兼安监员，事故当班监督不力，未及时发现和制止采煤三队在工作面运输巷机尾处的下帮拆除木垛掏煤，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分。
6．周建生，中共党员，安全科科长，负责全矿的安全管理工作。安全管理不到位，对职工多次违章乱开门乱采煤等“三违”现象制止不力，处罚不严，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政警告处分。
（三）建议给予行政处罚的单位和个人
7．裕民煤矿未按《煤矿安全规程》规定管理顶板，于2009年5月17日发生一起死亡1人的顶板事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局作出罚款10万元的行政处罚。
七、防范措施和建议
1．裕民煤矿要加快办证力度，矿井必须要取得“五证一照”且在合法有效期内方可组织生产。
2．全面落实煤矿企业安全生产主体责任。不断完善健全顶板管理制度，切实加强顶板管理；严格执行安全生产经营管理人员下井带班制度，切实加强现场管理。
3．进一步加强安全管理，严厉查处违章指挥、违章作业行为。对违规乱开门、乱采煤等“三违”行为要严厉查处。
4．加强对职工安全教育培训，提高职工安全意识和自保互保能力。
5．切实加大安全投入，不断改善安全生产条件，确保全矿安全生产。