一、事故概况：
1．事故单位：耒阳市上架乡金财盆煤矿。
2．企业性质：私营企业。
3．事故发生时间：2009年8月21日11时。
4．事故发生地点：被整合井三东煤矿二水平北探煤上山。
5．事故类别：顶板事故。
6．事故伤亡情况：死亡2人。
7．直接经济损失：100.10万元。
二、事故单位概况：
（一）企业概况
金财盆煤矿位于永耒矿区竹叶塘井田，行政区划属耒阳市上架乡，距耒阳市区东南107°方向，直距30km。金财盆煤矿由原金财盆煤矿和原三东煤矿整合而成，资源整合后调整了矿区范围，矿区面积0.64km2。2009年7月12日，衡阳市煤炭工业局下发《关于耒阳市上架乡金财盆煤矿资源整合方案的批复》（衡煤行准[2009]27号），同意金财盆煤矿资源整合后改造扩能，设计生产能力6万吨/年；同意整合后设置3个井筒开拓全井田，即利用原金财盆煤矿主井作整合后主井，利用原三东煤矿主井作整合后副井，利用原金财盆煤矿风井作整合后风井，原三东煤矿风井报废。
原金财盆煤矿为斜井开拓，上世纪九十年代末建井投产，有主井和风井2个井口，主采2煤层，持有采矿许可证，资源整合前已形成了独立的生产系统。原三东煤矿位于原金财盆煤矿的南部，斜井开拓，2001年建井，2002年投产，有主井和风井2个井口，主采6煤层，资源整合前持有采矿许可证，亦形成了独立的生产系统。
矿井安全管理机构：煤矿没有统一的安全管理机构，有两套独立的安全管理机构。
原金财盆煤矿（主井）：矿长曹小秋负责全面工作，安全副矿长马功顺负责煤矿安全工作，技术员贺正清负责煤矿技术工作。煤矿设有三名带班长。
原三东煤矿（副井）：负责人谢良华负责全面工作。生产负责人胡龙林负责煤矿生产、安全、技术管理工作，安全员曹传凤、许青义、邓海霞负责当班井下安全工作。矿井分三班作业，每班配安全员1人。
原三东煤矿（副井）有从业人员约50人，三班制作业，每班8小时。
（二）矿井基本情况
1、持证情况。
煤矿取得了采矿许可证，证号4300000640846，有效期：2006年11月至2009年11月。
煤矿没有依法取得安全生产许可证和煤炭生产许可证。
矿长曹小秋持有矿长资格证和矿长安全资格证。
谢良华没有矿长资格证和矿长安全资格证。
2、开采技术条件。
1．地层
金财盆煤矿位于永耒矿区竹叶塘井田，竹叶塘井田出露地层由老至新有：二叠系上统龙潭组和大隆组、三叠系下统大冶组和第四系。
矿井含煤地层为龙潭组上段（P2l2），主要由中粒砂岩、细砂岩、粉砂岩、泥质粉砂岩、砂质泥岩和煤组成，厚158.57～467.34m，平均厚284.01m，
2．矿井地质构造
原三东煤矿为单斜构造，次一级褶曲较发育，断层少见。煤层走向NE～SW，倾向NW，倾角较陡60～70°，由于工程控制不足，区内尚未发现大中型断裂及褶曲构造。矿井构造属简单类型。
3．煤层及顶底板
①1煤层：位于龙潭组上段上部，距2煤层平均约50m。副井未揭露，但北部相邻的主井已揭露1煤层，实测煤厚点6个，煤厚0.1～1.2m，平均0.73m，煤层呈串珠状，藕节状。
顶板为砂质泥岩，薄层状，水平层理，厚3.37～4.46m，平均4.05m，易碎，随采随放易垮落。底板细砂岩，灰色，薄～中厚层状，矿物成份以石英为主，硅质胶结，岩性坚硬，厚24～40.66m，平均29.31m。
②2煤层为主井的主采煤层，位于龙潭组上段中上部，上距1煤层约50m，下距5煤层约80m，平均煤厚1.02m。
顶板为泥质，薄层状，水平层理，含较多的似层状，透镜状菱铁质结核，平均厚10.76m。底板为细砂岩，中厚层状，矿物成份以石英为主，硅质胶结，平均厚8.47m。
③5煤层位于龙潭组上段中上部、下距6煤层平均约40m。副井实际揭露5煤层厚度变化大，煤厚一般0.3-0.7m,局部可采，呈串珠状、藕节状、分岔较多，夹矸厚度不稳定，结构较复杂，走向上的煤厚变化大于倾向上的煤层变化，为不稳定煤层。
5煤层顶板为薄层状砂质泥岩，厚3.50～6m，质软易碎，随回柱或回采而垮落，属I级顶板。老顶为细～中粒砂岩。底板为砂质泥岩厚0.5～3.5m，有底鼓现象但不很严重，老底为中粒砂岩。
④6煤层为副井的主采煤层,位于5、7煤层之间，上距5煤层平均均40m，下距7煤层平均约68m。
顶板为砂质泥岩或粉砂岩，老顶为中、细粒砂岩，抗压强度为151Mpa，抗拉强度为84.7Mpa。底板为细砂岩，较坚硬，裂隙发育，抗压强度为148.9Mpa，属IV级顶、底板。
4．矿井瓦斯
金财盆煤矿2008年度未进行瓦斯等级鉴定，查设计资料，该矿为高瓦斯矿井。
5．煤尘爆炸性、煤层自燃倾向性
查设计资料，金财盆煤矿煤尘无爆炸危险性，开采的煤层属不易自燃煤层。
3、生产系统情况
（三）矿井现状
1．矿井开拓方式
原三东煤矿现为一套独立的生产系统，斜井多水平开拓方式。设有主井（资源整合方案为副井）和风井（资源整合方案为关闭井）2个通达地面的井口。
主井井口标高+147.03m，井筒坡度28°，落底标高+72m。风井位于主井北部，井口标高+145.51 m，井筒坡度30°,落底标高+88m。主井和风井已贯通。
2．水平划分
原三东煤矿共有三个水平。一水平标高为+72m，二水平标高为+39m，三水平标高为±0m。二、三水平采用下山进行递头开采。
一、二水平均为生产水平，三水平为延深水平。
3．矿井现作业地点
原三东煤矿现有作业地点3个，分别为：
二水平北探煤上山修理工作面（事故地点）；二水平(+39m)南底板运输大巷；三水平暗斜井(已施工140m,预计掘进160m在±0m水平落底)。
4．矿井通风
原三东煤矿设有独立的通风系统，采用边界式通风方式，主扇工作方法为抽出式，主井进风，风井回风。风井安装主扇二台，一台工作，一台备用。
事故工作面（二水平北探煤上山修理工作面）的通风路线为：
新鲜风：主井→+72m水平井底车场→+72m西大巷→二水平暗斜井→+39m二水平井底车场。通过局扇→+39m外侧石门→北探煤上山修理工作面。
乏风：二水平北探煤上山修理工作面 (事故地点)→+39m外侧石门→+39m二水平南大巷→+39m 南石门→沿煤回风上山→+72m一水平北大巷→底板岩石回风上山→+88m总回风巷→风井底→地面。
5．供电系统
原三东煤矿主供电源来自于夏塘农电站10kV线路，单回路供电，自备一台250 kW的柴油发电机作为备用电源 。
地面安装了1台S9-315 10/0.4kV 315KVA变压器，单回路向主井井下供电。
6．矿井救护系统
金财盆煤矿与衡阳市矿山救护大队签订了矿山救护协议。
7．安全监控系统
原三东煤矿未建立安全监控系统。
（四）事故地点概况
事故发生在+39m外石门里的探煤上山，原三东煤矿+39m水平地层走向为N15-25°E，倾向W，倾角62-75°，平均70°，上距5煤层间距25m左右，无断层和褶曲构造，煤层底板为中厚层状、中-细粒长石英砂岩，致密坚硬，层厚大于10m，层面较平整，顶板为薄-中厚层状粉砂岩或细砂岩，较坚硬，层厚5m左右。6煤层在该工作面赋存较稳定，煤层形态在该区域呈纺锤形，中部为一煤包，上、下部煤厚相对变薄，下段(+39m)煤厚约2.0m,中段(+43-+50m)煤厚达3.0-4.0m,上段（+50m以上）煤厚约1.2-1.5m)。
三、事故发生经过、抢救过程
1．事故发生经过
8月21日早班8时30分，带班长曹传凤排班，安排大工曹冬秀、李军、小工谢贱乃、李胡方4人去二水平北探煤上山巷修，9时左右，包括岩掘队的所有作业人员在带班长曹传凤的带领下下井。
带班长曹传凤首先到达三水平暗斜井长沙掘进队查看情况，而后到二水平南大巷长坪掘进队，并查看了二水平回风上山的巷道状况,至事故发生时, 曹传凤没有进入事故工作面。
9时30分左右，曹冬秀、李军、谢贱乃、李胡方4人到达二水平下部车场，分工安排如下：大工曹冬秀、李军到工作面上部掺棚补树搞巷修，小工谢溅乃、李胡芳负责斗口装煤和运送材料。分工完之后，大工曹冬秀、李军随即进入上山工作面巷修。两名小工在斗口装煤，装完1车之后，这时大约10时左右，两名小工开始运送材料，由于巷道矮小，不便于肩扛，只能进行接力运送，即两人一根一根、一步一步手递进行运送，共运送木料30根、茅柴和杂木棍若干。至11时10分左右，两人将材料运至煤上山上段时，发现煤上山已垮满了煤，估计将正在巷修的两名大工关在里面。
2．事故抢救经过
谢贱乃、李胡芳发现探煤上山垮塌后，立即沿路返回，11时30分，两人向地面绞车房报告了事故情况，并在二水平南大巷回风巷附近找到了带班长曹传凤，曹传凤安排李胡芳去叫人，曹传风同谢贱乃赶往事故现场进行抢救，在垮塌处的外侧向内打了一根5m长的二寸胶管（是否打通不明），听见内侧有敲击的声音。十多分钟后，李胡芳与其他作业点十来人赶到事故现场。首先采取实施斗口放煤的抢救方案，将垮塌区放通达到救人的目的。斗口放煤30余车后，垮塌区仍未放通，于是实施一边放煤、一边修巷的抢救方案，修了几架棚，棚顶再次来压，新修木棚全部垮落，冒顶面积进一步扩大，已无法从垮塌处直接抢通救人。
为尽快进行事故抢救，带班长曹传凤、邓海霞商量决定，从内侧石门揭煤位置另开掘上山至事故地点进行抢救。至22日15时，掘进了抢险巷道10m，8月22日15时30分左右，白沙救护大队和衡阳市矿山救护队、耒阳市煤炭局、耒阳市分管煤矿安全的副市长、湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局领导在接到事故报告后相继抵达事故现场。并立即组织成立了事故抢救指挥部。根据现场了解情况，由于没有巷道图纸，情况不清，救护人员向指挥部汇报后，指挥部决定：①立即召集测量人员对事故巷道进行实地测量；②在已开掘进巷道安装电煤钻进行边探边掘；③救护队分班值班，负责保证救灾安全；④组织落实好掘进工作人员分班保证救灾力量；⑤根据事故现场实际情况决定，继续实施开巷掘进；⑥从巷道垮塌区,继续采用了插管向被困矿工供风（后因工作面垮塌严重无法实施）。22日19时左右，测量人员到达矿井并下井实地进行了现场测量，21时左右测量完成。根据现场测量情况和掘进巷道误差较大（测量上图失误）和掘进工作面探钻情况，巷道采空区情况复杂，指挥部无法正确判断巷道位置。为了确保救灾顺利，决定召集有关专家进行会诊，提出可靠方案，专家组于23日1时左右到达事故现场并对井下实地进行了再次测量，纠正了巷道图纸测量失误并提出了抢救方案：①在已掘巷道采用“之”字形巷道掘进防止煤抽心伤人；②因巷道在压力集中范围，掘进前先用探钻判断巷道方向和打孔卸压排放瓦斯；③加强巷道支护强度；④掘穿巷道时要加强支护，检查瓦斯，确保穿巷安全。
23日8时25分，掘进了约18米左右，当头前方探钻3米左右探穿上部巷道，至17时共掘进约21m，掘穿垮塌的上部巷道。18时10分白沙、衡阳救护队2个小队全部下井，在支护好巷道后，佩用自救器进入侦察，在进入2-3m处，发现2名矿工全部遇难，并排一起，1人矿灯在身，衣服完整，仰卧头向前，鼻孔流血；另1人矿灯在手，衣服完整，俯卧头向前，鼻孔流血。在巷道中测得CH43.2% ,O218%（巷道掘穿后有害气体有所下降）。救护队在排放瓦斯，恢复通风后，于8月23日22时30分，将2名遇难人员搬运至一水平井底，抢救工作结束
四、人员伤亡和直接经济损失
经调查认定，本次事故共造成2人死亡（详见附件1），直接经济损失100.10万元。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、二水平北探煤上山，正好从原+39m石门揭煤时所形成的松糊区上部通过，且煤层较厚(3-4m)，受松糊区的影响破坏，煤体极其松软，极易发生冒顶事故。
2、作业人员未按“先外后内、先顶后帮、先支后折、先易后难”的巷修原则进行作业，在未对安全退路进行认真检查即进入内侧修理作业，且在支护材料未到位的情况下出了1车修理煤，以致冒顶事故发生时，退路被断，人员不能安全撤退而窒息遇难。
（二）间接原因
1、煤矿在安全设施设计未经批复情况下，擅自组织施工和生产。
2、作业人员安全意识差，安全自保能力差。
3、煤矿安全管理工作不到位。一是对职工安全教育培训工作不到位，二是没有执行矿领导下井带班制度。
4、煤矿工程布署不合理，探煤上山直接从糊区通过。
5、上山支护材料材质太小、棚距过宽、未下地梁，棚腿插针和断梁折柱严重，工程质量低劣的木棚难以支撑松糊区上部的煤体载荷。
6、事故迟报，拖延了事故的抢救时间。
7、上架乡人民政府对金财盆煤矿的被整合井三东煤矿非法施工、生产监管不力。
（三）事故性质。经调查认定，这是一起责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议(略)
七、事故防范和整改措施
1、耒阳市人民政府应进一步加强资源整合矿井的安全监管力度。认真落实国家制定的煤矿关闭整合政策，严格执行先关闭、后整合的原则。
2、耒阳市上架乡人民政府要督促金财盆煤矿整合后实行统一生产、安全管理，严禁一证二井。
3、上架乡人民政府要督促金财盆煤矿配备技术负责人和相关工程技术人员，完善矿井采掘工程平面图、井上下对照图、通风系统图、避灾路线图等。采掘工作面必须认真编制作业规程，井巷修理必须编制安全技术措施，并组织作业人员认真学习。巷道修理必须执行“先外后内、先顶后帮、先支后拆、先易后难”的巷修原则。煤矿必须加强巷道工程质量管理，严把材质关，杜绝10cm以下的的坑木流入井下参与巷道支护。
4、耒阳市行业管理部门要加强煤矿的技术指导工作，煤矿的技术培训工作，要督促煤矿合理进行工程布置，严禁随意开掘巷道。
5、煤矿发生事故时，必须及时上报事故情况。
6、煤矿要认真吸取“8•21”顶板事故教训，严格按照国家法律、法规办矿，切实落实煤矿安全监察、监管指令。