一、概述
1、企业名称：湘潭县原烟山良湖井煤矿。
2、事故发生时间：2008年4月29日零时20分。
3、事故发生地点：-90m水平运输大巷二号岔道左侧煤上山。
4、事故类别：顶板事故。
5、事故伤亡：死亡1人。
6、直接经济损失：48万元。
二、事故单位基本情况
（一）企业概况
湘潭县原烟山良湖井煤矿原为云湖桥镇镇办煤矿，斜井开拓，共布置2个斜井。1995年煤矿改制后转让给伍云华，2002年12月28日，伍云华将煤矿转让给了谢正华等人。2006年6月29日，谢正华等人将煤矿以480万元的价格转让给肖光华、肖华、肖向阳等人。2006年11月21日，长沙武城实业股份有限公司曾广泉取得煤矿60%的股份，煤矿估价1320万元，肖光华、肖华各占20%。2007年9月2日，煤矿股权再次发生变动，肖光华、肖华两人将名下所占总股份的40%的股份转让给周志均、何素平二人，由杨奇担任挂名矿长，但实际上未履行矿长职责。2007年12月10日，煤矿按扩股资金3200多万再次进行股东重组，由实际投资人曾广泉（34.2%股份）、周志均（25.3%）、何素平（25.3%）、罗培（15.2%）组成新的股东会。2008年3月20日，曾广泉去世，其名下股份共计220万元转到谢文华名下，股东构成再次发生变化（其中周志均和何素平各占34%、谢文华占17%、罗培占15%），由谢文华总体负责矿井的经营管理和整合事宜，聘请张丛龙、颜文钦分别负责井下生产和安全。
2007年9月17日，湘潭市人民政府批复同意湘潭县人民政府《煤矿整顿关闭工作实施方案》，湘潭县原烟山良湖井煤矿被列为关闭整合矿井。9月21日，湖南省国土资源厅、湖南煤矿安全监察局和湖南省煤炭工业局对原烟山良湖井煤矿的《采矿许可证》、《安全生产许可证》和《煤炭生产许可证》依法予以注销。11月12日，湘潭县人民政府作出《关于关闭湘潭县烟山良湖井煤矿的决定》（潭政字〔2007〕120号），将原烟山良湖井煤矿的资产、资源整合到湘潭县联营煤矿。2007年11月15日，湘潭县人民政府下发《关于组织实施煤矿关闭工作的通知》（潭政办函〔2007〕126号），要求原良湖井等五家煤矿立即停止一切采掘和生产活动，责令各关闭矿井按关闭标准自行实施关闭。至事故发生后，原良湖井煤矿和联营煤矿的整合事宜仍然没有协商好。
（二）企业非法生产情况
被列为关闭矿井后，原烟山良湖井煤矿一直断断续续地以维修之名违法组织生产。从注销证照后至2007年12月20日，该矿一直非法组织生产，月均生产原煤4000多吨。12月20日，县人民政府组织联合执法，锁了绞车。12月25日再次起动，曾广泉出院后重新安装一台绞车提升，恢复非法生产，只有春节期间没有生产，其后在冰冻期间煤矿停了20天。
谢文华接手后，继续组织人员进行井下作业，张丛龙负责井下生产，颜文钦负责井下安全，陈云华负责技术。根据国土资源局3月27日对谢文华调查询问笔录，当时全矿有近200人做事，分四个班作业，谢文华接手后至事故发生时共出煤2000多吨。
（三）事故地点概况
事故地点位于-90m水平运输大巷二号岔道左侧煤上山，事故地点是煤巷，巷道断面为不规则矩形，高1.8m，宽1.5m，采用木棚支护，木支柱平均直径12cm，支柱平均间距0.5m。直接顶为砂岩。
事故当班安全员在事故之前到工作地点和事故地点进行了检查，发现违章行为及时进行了制止和处理，把作业人员撤到了安排的工作地点；当班下井跟班的矿领导由安全员兼任。
（四）监管情况
根据《湘潭县煤矿整顿关闭工作规划实施方案》的规定，湘潭县煤矿整顿关闭工作领导小组下设六个工作组：关闭工作组（由县煤炭监督管理局牵头负责）、资源整合工作组（由县国土资源局牵头负责）、群众工作组、维稳工作组、资产评估组、督查组。2007年12月20日，由县人民政府组织进行了一次大型的打非活动，贴了封条，锁了绞车。12月25日原良湖井煤矿重新安装绞车,矿井恢复生产。
2008年4月成立以副县长侯树纲为组长的煤矿整顿关闭工作“回头看”专项行动领导小组，并成立了群众工作、社会维稳、法制资料、关闭工作（由县煤炭监督管理局牵头）、工作督查等五个工作组，进行联合执法，计划4月30日前对原良湖井煤矿实施强制关闭。
云湖桥镇成立了以镇长为首的安全机构，由镇长亲自主抓，未安排分管领导；2008年1月12日镇长主持召开了专门的安全办公会，3月、4月镇长办公会就安全工作进行了部署，但一系列会议均未就煤矿关闭整合事宜作出具体安排，制止非法生产措施不力；2008年镇政府工作计划没有对煤矿关闭整合进行规划和安排；镇安监站对原良湖井煤矿检查时以合法煤矿对待，只提出要整改隐患，没有要求按关闭矿井的标准进行落实。
2008年3月24日，湘潭县国土资源局云湖桥中心所下达了立即停止非法生产通知书；2008年3月27日县国土资源局对原良湖井煤矿非法生产进行调查，并下达了立即停止非法开采的通知书。
三、事故发生经过及抢救过程
（一）事故发生经过
2008年4月28日19时20分，尾班作业人员十几个人进班，每个工作面有作业人员4人。生产负责人张丛龙和安全负责人颜文钦按矿里安排组织召开进班会，-90m水平运输大巷二号岔道煤巷安排了郭自权等五人作业。
28日20时郭自权（班长）带领周小兵（担煤工）、杨旺明（担煤工）、杨旺和（担煤工）、宋建良（小工）进班，到井下-90m水平运输大巷二号岔道煤巷作业。20时30分到达工作地点，当时安全员谭文到场交代郭自权等人：二号岔道左侧煤上山支护不符合要求，顶板破碎，不安全，不能去那里作业。开始时郭自权等人在二号岔道煤巷作业，由于这里煤不多，到21时30分，郭自权见无人监管便擅自带领作业人员到左侧煤上山采煤。22时30分，安全员谭文到第二次到二号岔道煤巷检查，发现郭自权不服从安排，擅自带人在岔道左侧煤上山采煤，当场制止了他们的违章行为，并将郭自权等人撤出左侧煤上山，回到原来作业的地点。随后谭文到其他作业地点检查去了，等谭文离开二号岔道煤巷后不久，郭自权就再次带人进入左侧煤上山采煤，郭自权负责用风镐和羊角锄挖煤装煤，其他人负责担煤，采煤现场仅只有郭自权一人，且空顶冒险作业，没有采取任何支护措施。29日零时20分，郭自权在使用风镐落煤时，顶板突然冒落，垮下约3吨重的煤和矸石，将其打倒并淹埋。
事故发生后，当场其他作业人员立即报告安全员谭文，同时向地面调度室报告，矿方立即组织人员进行抢救，2小时后，将郭自权救出，但已经死亡。
四、事故死亡人数及直接经济损失
本次事故死亡1人，直接经济损失48万元。
五、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1、作业人员不服从管理，冒险进入危险区空顶作业。
2、作业地点顶板破碎，直接顶在自身重力和风镐震动影响下发生垮落。
（二）事故间接原因
1、煤矿证照注销后，拒不执行关闭决定，未按省政府有关煤矿整顿关闭的政策规定先关后整，违法组织和安排作业人员下井进行非通风、排水保井作业。
2、镇政府监管不到位。湘潭县云湖桥镇政府未严格按政策规定对决定被整合的矿井进行先关后整，对被整合矿井未采取有效措施关闭到位，对煤矿非法生产打击不力。
3、湘潭县各职能部门监管不到位。县煤炭监督管理部门作为实施整顿关闭的牵头单位，对被整合矿井的关闭措施不力，未按省政府的规定先关闭到位；县国土部门未对煤矿非法生产严加巡查，对煤矿的非法生产打击不力。
4、煤矿井下现场管理混乱，安全管理不到位，临时拼揍在一起的作业人员未经正规培训，功利性强，安全意识差。
（三）事故性质
这是一起责任事故。
六、防范措施和建议
1、县人民政府要组织联合执法行动，对原良湖井煤矿采取强制措施严格按省政府有关煤矿整顿关闭政策的规定关停到位。
2、对全县其他被整合矿井，要采取措施确保按省政府规定关停到位，严禁违法组织生产和施工；要督促整合矿井和被整合矿井签定整合协议，依法重新取得采矿许可证，尽快编制资源整合技改设计及安全专篇，依程序进入整合技改程序，设计报市级行业主管部门批复，安全专篇报煤矿安全监察机构审查。设计及安全专篇审查同意之前严禁组织施工，严禁整合矿井在被整合区域组织生产。
3、地方镇政府要明确分管领导，就煤矿整合关闭拿出具体措施和方案，确保被整合矿井按先关后整的程序坚决关闭到位，对非法组织生产的依法严厉打击。
4、县级各相关部门要积极履行监管职责，形成合力，严厉打击非法生产。公安部门应加强火工产品管理，对非法组织生产的不得批供；电力部门应依法对非法生产予以停电并切断电源。