一、事故概况
1、企业名称：攸县黄丰桥镇牛形煤矿。
2、企业性质：集体企业。
3、事故时间：2009年3月1日13时10分。
4、事故地点：＋110m水平18煤运巷。
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡1人。
7、直接经济损失：69.7万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
牛形煤矿位于攸县黄丰桥镇南溟桥村境内，于1976年建井，1978年投产，设计生产能力为1万t/a，实际产量达设计能力。煤矿为集体企业，取得了相关证照。采矿许可证号：4300000531191；煤炭生产许可证证号：X180202076Y1；安全生产许可证编号：湘MK安许证字[2005]1029；营业执照注册号：4300001100172（1－1），法人代表、矿长丁雪雄，依法取得矿长资格证，编号：湘煤0500854；矿长安全资格证：湘煤安字第08143010001220号，其中采矿、生产许可证于2008年10月到期，安全生产许可证于2008年11月到期。
该矿由丁雪雄任矿长，阳移定任总经理，未设安全副矿长，贺又希任生产副矿长，负责生产管理，曹胜利负责技术工作，谭运华任采区长，刘建湘、谭昌建为安检员。矿井二班作业，由矿管理人员、采区长、安全员现场跟班。
㈡ 矿井开采情况
1、矿井开采地质情况：
矿井开采黄南矿区黄丰桥井田煤炭资源，含煤地层为二迭纪龙潭组煤系。共含煤36层，其中17、18煤层为可采煤层，19、21煤层局部可采，其它煤均不可采。
18煤层厚0.3－1.2m，地质构造复杂，煤层厚度变化大，地层倾角60－80度。
18煤层直接顶板为砂质泥岩，老顶为细砂岩，底板为砂质泥岩和中细粒砂岩。
该矿为低瓦斯矿井，矿井相对瓦斯涌出量为3.1m3/t，煤尘无爆炸危险性，煤层为不易自燃煤层。矿井水文地质条件属简单类型，主要充水因素为老窿水，其次为大气降水和断层裂隙水，矿井正常涌水量为35m3/h，最大涌水量为120m3/h。
2、矿井开采布置情况
牛形煤矿采用平硐暗斜井开拓。主井口标高+210m，暗斜井落底标高＋63m。共2个水平，一水平标高为＋110m，二水平标高为＋63m。采用短壁式和巷道式采煤法，全部陷落法管理顶板。因矿井原设计能力1万吨不符目前国家对煤矿产能政策的要求，拟改扩生产能力为6万吨，其设计和安全专篇已报批。事故时矿井在组织改扩施工和风巷维修。事故发生在＋110m水平18煤运输巷扩修处。
矿井采用中央并列式通风系统，风井安装22 KW轴流式风机，互为备用。
矿井采用一级排水，装备3台55KW水泵排水。
矿井安装有安全监控系统。
㈢事故地点概况
＋110m水平18煤运输巷是原已掘进的巷道，巷道总长46米，采用木材支护，平均高1.6米，宽1.6米，因矿压使部分巷道断面不足，影响矿车通行，故春节后矿方安排工人在此拓宽、维修巷道，至事故时已修40米，尚余6米未修复。该地段煤厚0.3米，煤层倾角60°。
三、事故发生经过及抢救情况
（一）事故发生经过：
3月1日8时左右，采区长谭运华安排大工（带班长）刘湘荣带领谭福其、谭明星、贺秋明到＋110水平18煤运输巷扩修巷道，安全员谭昌建同作业人员一同下井，约9时到达作业地点。该巷道为岩石巷道，前方6m支架压坏，发现顶板上有裂缝，敲了下顶板，发现有轻微回声。谭昌建交待先支架后到当头打钻。刘湘荣看到当头巷道宽一些，决定从当头向外修复支架，约支了2付支架，谭昌建就到其他地点检查去了。刘湘荣、谭福其从当头往外又支了3付支架。谭福其斫支架树，贺秋明背材料。约一点左右，刘湘荣提钻来当头打钻，在拖钻时水管与风钻脱节了，刘就在离当头6m处接水管（此处尚未维修好），并喊谭福来帮忙接管子，刚接好水管，顶板突然垮落，打中谭福其双脚，刘湘荣被矸石压在下面。
（二）事故抢救经过：
事故发生后，贺秋明背材料来发现垮了一块3吨多重的矸石，压住刘湘荣和谭福其，就立即喊人来救，撬开压住谭福其脚上的矸石，把谭福其救出来，送至医院，诊断为重伤。刘湘荣救出后已死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，详见附表3；直接经济损失69.7万元，详见附表4。
五、事故原因及性质
㈠直接原因
1、巷道变形后，直接顶板与老顶离层。
2、作业人员违章作业，扩修巷道从里向外支护，且事故地点没有维修到位，造成冒顶伤亡事故发生。
㈡ 间接原因
1、职工素质和安全意识差，自保互保能力差，对已出现的顶板裂缝未引起重视，未认真排除冒顶隐患。
2、现场管理不到位，跟班人员未盯守现场，未有效制止工人在违章从里向外维修作业。
3、安全技术管理不到位，未认真贯彻落实作业规程。
4、安全管理不到位，安全机构不全，无专职安全矿长，矿对队以包代管。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、防范措施
1、加强安全生产管理，按规定配备安全矿长、防治水专干，落实安全生产责任制，不得以包代管。
2、加强现场安全质量管理，及时处理顶板事故隐患，及时支护，严禁从里向外维修作业。
3、加强工人安全教育与技术培训，防止违章作业。
4、立即编制技改整合施工组织安全技术措施，完善各作业地点作业规程。认真整改事故隐患，严格按设计组织施工。