一、概述
1．企业名称：湘潭县人民煤矿。
2．事故发生时间：2009年4月24日13时40分。
3．事故发生地点：-80m水平六石门辅助斜坡第二回采斜坡天眼。
4．事故类别：顶板。
5．事故伤亡情况：死亡1人。
6．直接经济损失：35.98万元。
二、事故单位概况
(一)事故矿井基本情况
1．人民煤矿属湘潭县乡镇煤矿，1989年建井，1990年8月8日投产，设计能力3万吨/年，2007年进行扩能改造，2008年扩建通过竣工验收，核定生产能力达到6万吨/年。矿井“五证一照”齐全有效，其中采矿许可证号： 4300000630841，有效期至2009年11月；煤炭生产许可证号：204303210234，有效期至2011年12月31日；安全生产许可证：（湘）MK安许证字[2008]0065G1Y1号，有效期至2011年2月4日；矿长资格证书号：湘煤-0501988；矿长安全资格证书号：08143010001211，有效期至2011年5月22日；营业执照号：4300001100038（3-1）。
2．矿井采用（双）斜井开拓，主斜井采用1.2m矿用绞车提升，配套电机功率75KW，主斜井安装了湖南永安煤机厂生产的XRC6-6/6型插爪式斜巷人车运送人员。矿井采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法，风井安装2台BKY60-No9.0/L型轴流式通风机。矿井采用双回路供电,地面配备2台变压器。矿井主要生产水平分别在-40m水平、-80m水平。矿井选用走向伪斜长壁式工作面采煤法，工作面伪斜倾角为30度。爆破落煤、木支架控顶，全部垮落法管理顶板。
矿井含煤二层，主要开采煤层为1#煤。煤层为自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性。煤层结构简单，较稳定，煤厚0.6-2.0m；2#煤煤层厚度均小于0.4m，且缺失严重，未进行采掘。
3．煤层顶板:伪顶为粘土岩,破碎易垮落, 厚0.5m～4.8m，常伴生菱铁矿结核，老顶为粉砂岩；煤层底板：伪底为泥岩，厚0.1m～0.8m，一般为0.3m，老底为中粒砂岩、粉砂岩。
4．矿井水文地质条件较复杂，正常涌水量为75m3/h，最大涌水量为120m3/h，水仓容积为644m3。矿井现采用一级排水方式，-80m水平设置了排水系统。泵房安装2台水泵，型号均为125D-25×9。
5．矿长张海涛，负责全面工作；安全副矿长郭龙安，负责安全管理工作，事故发生前因家里有事已请假一段时间；技术负责人邬敬，兼任生产副矿长，负责生产管理和技术管理工作；下设采煤、掘进队长，当班采煤队长周建洪代理安全矿长职务，每班一名带班长，负责当班井下现场管理和安全管理工作，下设安全检查员和瓦斯检查员。
（二）事故地点概况
事故地点位于人民煤矿-80m水平六石门采区辅助斜坡的第二回采斜坡，该处为人民煤矿241采面，此采面煤矿于2009年3月编制了掘进作业规程和回采作业规程，但没有制定收尾的安全技术措施，作业规程没有审批和学习贯彻记录。该处回采斜坡4月21日开始掘进，天眼倾角为70度，高度为1.7m，断面为1m×1m，用盘木支护，天眼上斜坡长7米，采用木支护，24日中班开始回采，当班就回采完毕。此处巷道采用梯形棚木支护，高1.8m，宽1.6m。
（三）当班现场监管情况
当班带班长由安全员李义军担任，当班安全员由瓦斯检查员周家泉兼任，当班井下带班矿长是技术负责人（兼生产副矿长）邬敬。下井带班的邬敬是和矿长张海涛、代理安全副矿长周建洪一起到事故工作面查看的，离开后就再也没有到此工作面检查。带班长李义军最早也是和矿长们一起去的，在工作面正常回采10分钟后离开，中午吃班中餐的时候第二次到事故工作面查看，交代周志家要注意安全后就离开了。安全员周家泉是在矿长们之前到达事故工作面的，检查了工作面情况及瓦斯情况，报告未发现异常情况后离开。
三、事故发生经过及抢救过程
（一）事故发生经过
2008年4月24日7时50分，由代理安全矿长周建洪（采煤队长）主持召开进班会，大工许立新（死者）和周志家、小工贺洪希被安排到-80m水平6石门辅助斜坡第二回采斜坡作业，进班会还着重跟交代了第二回采斜坡已经到壁，前面没有煤了，要等矿长下去先查看后再决定怎么做。会后，许立新等三人是8时30分下井。矿长张海涛、技术负责人邬敬（带班矿长）和周建洪是8时40分下井，9时左右到-80m水平6石门辅助斜坡第二回采斜坡查看，检查后决定当班进行回采。许立新等三人因去准备坑木材料等稍后才到达工作面，根据矿长们的安排，三个人进行分工，由周志家和许立新负责采煤，小工河洪希负责装煤。9时30分开始采煤，到13时20分时回采至距天眼口仅2米处，回采结束，当班采煤8桶，接着他们开始封闭天眼，由许立新负责用回采时回收的坑木封闭天眼上口，周志家和贺洪希就在天眼下口装煤。13时30分许立新封闭好天眼，从天眼上下来，坐在斜坡巷道里休息。休息一会后周志家提醒他当班还有主斜坡巷道要维修，于是许立新就想到了自已的斧头还留在刚刚封闭好的天眼上面，维修要用到斧头，所以他就跟周志家说要到封闭了的天眼上面去拿斧头，然后就独自爬上天眼，揭开封在天眼上口的坑木想进入第二回采斜坡，就在他刚爬到天眼口上面的时候，“咔”的一声，回采斜坡内顶板发生冒落，天眼上口也被冒落的煤和矸石封住，许立新开始被压垮的坑木卡住，接着被不断垮落的煤和矸石淹埋。
（二）事故抢救过程
周志家听见天眼里面的响声并看见天眼里不停的掉落煤和矸石，马上意识到出事了，随即通知贺洪希赶紧通知矿里救人，自己则到天眼准备救人，他先喊了许立新四、五声，许立新都回答了，于是他拿了风镐跑到天眼下，不停清理眼里的煤，当时已经看不到许立新了，他清理了五六分钟，才看到许立新踩在天眼挡板上的双脚，但因为许立新被两块大石头压住了出不来，于是周志家先把卡在许立新左脚边的石块搬开，然后再把卡在他右脚边的石块搬开后，借着矿灯的灯光，发现许立新被斜压在天眼口，身上被一根坑木卡着，周围都是煤和矸石，胸部以上全被矸石掩埋了，这时许立新已经不能回答了。几分钟后，矿里安排抢救的队伍来了，周剑洪接替周志家继续清矸救人。总共用了不到半个小时，许立新被救了下来，当时他身子还是热的，但人已经死亡。
四、事故死亡人数及直接经济损失
本次事故死亡1人，直接经济损失35.98万元。
五、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1、死者违章进入封闭的采空区。
2、回采斜坡采面回采后形成局部空顶空帮，顶板破碎易垮落。
（二）事故间接原因
1、现场管理不到位。天眼封闭前，回采斜坡回采后出现了一个较大的空顶冒落区,未按规定在冒落区与天眼口之间打好安全档，使回采斜坡结束后至天眼被填衬之前这段时间存在了事故隐患；回采斜坡收尾，天眼封闭后后，作业人员肆意违章，强行再次进入被封闭了的天眼内寻找斧头，移动天眼上的支护材料也在一定程度上破坏了天眼上巷道的应力平衡。
2、技术管理不到位。选择的回采方法有问题；采面回采作业规程没有对斜坡天眼回采结束后如何处理作出具体规定，收尾无相应的安全措施，使采面收尾后未封闭严实，从业人员能轻易进入。
3、安全管理不到位。回采斜坡回采收尾后，天眼作封闭处理前程序发生错误时，没有矿方管理人员进行指挥和监督，虽然存在明显事故隐患，也没有人指出要采取何种措施，有人违章作业，也没有人及时制止和纠正。
4、培训不到位。特殊工作作业人员培训不够，存在兼职、代班现象多，专职人员不能做到专职作业；作业人员安全素质差，安全意识淡薄，违章冒险成习惯，对违章后果认识不足；安全管理人员安全意识淡薄，主观上导致了现场管理和安全管理的不到位。
（三）事故性质：经调查确认本次事故为责任事故。
六、防范措施和建议
1、加强现场管理。针对回采斜坡回采后出现的一个较大的空顶冒落区,及时在冒落区与天眼口之间打好安全横档，并迅速封闭天眼；同时封闭天眼应固定，应封实封死，不得留下事故隐患；使作业人员不能轻易的违章进入危险场所。
2、加强技术管理。对采煤方法进行重新论证和选择，选择适合本矿实际条件的采煤方法，从本质上解决顶板管理问题；对现有采煤方法要进行论证和改进，回采作业规程对回采收尾要制定相应的安全措施，对回采结束后的处理作出具体规定，明确作业程序、方法、步骤，明确安全措施要到达到的要求；收尾封闭后严禁作业人员进入也要在相关规章制度中有明确的规定。
3、加强安全管理。应严格按作业规程和安全措施进行作业，搞好安全措施，减少事故隐患；发现工作面出现异常情况，矿安全管理人员必须果断采取措施进行处理，对采掘工程过程中出现的较重大的事故隐患，安全管理人员必须现场把关，帮助消除事故隐患才能离开现场；对回采收尾工作，安全管理人员也要现场盯守，对作业人员违章作业，班队、安全员等要及时制止并当场收正。
4、加强安全培训。必须针对采掘作业大工进行专门的顶板管理培训,对作业规程、安全措施必须学习和考试合格才能上岗作业，强化职工的安全意识,培养职工处理复杂隐患的能力；对安全管理人员也要加强管理和培训，提高安全管理人员的安全素质和安全意识。