一、概述
1．企业名称：宁乡县太平煤矿。
2．事故发生时间：2009年2月21日5时0分。
3．事故发生地点：+45m水平东区北翼东一石门2#煤（采二队）掘进工作面。
4．事故类别：顶板。
5．事故伤亡情况：死亡1人。
6．直接经济损失：28.28万元。
二、事故单位概况
(一)事故矿井基本情况
1．太平煤矿属宁乡县乡镇煤矿，2003年7月建井，2004年3月投产，2007年核定生产能力3万吨/年。矿井“五证一照”齐全有效，其中采矿许可证号： 4300000730413；煤炭生产许可证号：204310240085；安全生产许可证：（湘）MK安许证字[2009]129G1Y1号；矿长资格证书号：湘煤-0502210；矿长安全资格证书号：07043010002516。
2．矿井采用（双）斜井一立井开拓，主井井口标高+148m，落底标高+50m。主斜井采用1.2m矿用绞车提升，副井采用1.2m矿用绞车提升人车。矿井采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法，风井安装2台YBK56-NO90型主扇，电机功率为15KW，额定风量为500-700m3/min；一台工作，一台备用。风井井口标高140m,矿井实际进风量为600m3/min，矿井总回风量为650m3/min。矿井安装1台1000KVA、1台800KVA、1台80KVA的变压器。矿井共分三个水平开采：一水平+45m以上；二水平-25m至+50m；三水平-65m至-25m。采掘工作地点主要为三水平，+45m水平东一石门布置1个掘进工作面，-65m水平北翼布置一个煤巷掘进工作面，一个岩巷掘进工作面，南翼布置一个煤巷掘进工作面。矿井采用巷道式采煤，手工落煤，全部陷落法管理顶板。
矿井含煤二层，主要可采煤层为一层即2#煤。煤层为自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性。煤层结构简单，较稳定，矿井主要开采残煤资源,煤厚1.6m左右，倾角20O～35O,平均30O，容量1.4t/m3。
3．煤层顶板为砂质泥岩,灰黑色，含少量粉砂岩条带，含大量磷铁矿及其结核,厚约l6m。底板为灰白色粘土岩，厚0.06m～1.16m，平均0.44m，其下与茅口灰岩之间含一层棕黄色角砾岩，厚约O.5～1.Om。煤层顶板为Ⅱ级顶板。
4．矿井水文地质条件较复杂，正常涌水量为200m3/h，最大涌水量为240m3/h，水仓容积为2000m3。
矿井采用一级排水方式，-65m水泵房安装4台水泵，型号均为200D-43*6，配260kW电机，额定排水能力为288 m3/h，扬程258m;泵房沿暗斜井敷设一趟DN300mm和一趟DN250mm无缝钢管出地面。矿井配置了一台ZDT-30探水钻机，制定了探放水措施，成立了防治水机构，配备了防治水人员。
5．矿长殴中贵，负责全面工作；安全副矿长蔡志良，负责安全管理工作；生产副矿长朱海东，负责生产管理工作；技术副矿长吴春林，负责技术管理工作。矿聘请3名（殴辉阳、殴国良、殴菊华）安全检查员兼瓦斯检查员，负责安全检查和瓦斯检测工作。
㈡事故地点概况
事故地点为+45m水平东区北翼东一石门2#煤（采二队）掘进工作面，该工作面2009年元月回采了第一分层，春节复工以后，沿煤向北掘进了20多米煤巷，该煤巷与原采空区之间留有2m煤柱，煤掘工作面遇到构造带后从构造带开始后退回采。巷道采用梯形木棚支护，高2m，上宽1.2m、下宽2.0m，支护材料直径为12-14cm、棚距为0.5-0.6 m。
三、事故发生经过及抢救过程
㈠事故发生经过
2009年2月20日23时30分,采煤二队队长贺铁坚对前来进班的何光照等5人交班,要求何等5人继续到+45m水平东区北翼东一石门2煤掘进工作面掘进,同时要求保证工程质量,抬好梁。
2月21日零点35分左右，作业人员到达事故工作面，带班长兼大工何光照负责工作面掘进（挖煤），副大工谢超美协助何光照掘进、支护，何玉华负责在煤巷拖煤，何德兴、何伟超负责在运输巷运输煤炭。2时30分左右，巷道掘进达0.6m，安装了1架棚子，安全副矿长蔡志良来到工作面检查，蔡志良要求注意安全，搞好掘进。何光照随即抬好一付梁，继续向前掘进，4时50分左右安装了第2架棚子时，工作面煤层变薄，于是何光照和谢超美就停下到外面休息。十多分钟后何光照再次进入工作面，想再搞点煤炭出班，接着就挖右帮的煤炭，不小心将右帮采空区挖穿，何光照发现采空区内还有不少煤炭未采出来，于是进入采空区边缘挖煤炭，没有多久，采空区上方冒落一块长1m、宽0.5m，厚0.3m的矸石，将何光照打倒在地。
㈡事故抢救过程
事故发生后，谢超美立即赶过去，发现何光照七孔流血，头部受伤变形，脉博仍有微弱跳动，但不能讲话，当即将何身上的矸石搬开，并把何光照拖出来5 m远左右，然后安排人员向矿井调度室报告，20多分钟后，安全副矿长蔡志良来到事故现场，蔡志良组织人员将何刚照抬到运输大巷，放到矿车上运至地面，地面侯命的救护车将何光照送到长沙矿业集团公司职工医院进行抢救，半小时后何光照经抢救无效死亡。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1．作业人员违章进入采空区采煤。
2．采空区未及时回柱放顶且地质发生变化，顶板悬空、离层、导致冒落。
（二）事故间接原因
1．现场管理不到位。采煤管理制度不完善、管理不严，对进入采空区偷煤的违章行为禁止不力；事故地点上分层已经揭露构造带，对下分层掘进巷道地质变化情况判断不及时，没有及时采取果断措施进行处理。
2．技术管理不到位。没有根据上分层揭露的情况预见事故地点下分层地质变化煤层尖灭位置，没有及时编制特殊安全技术措施；采掘布置不合理，采空区没有要求采取强制放顶措施，造成顶板没有及时垮落，留下事故隐患；掘进巷道技术管理不到位，误穿采空区。
3．安全管理不到位。事故地点地质发生变化，没有及时组织制定安全防范措施，现场安全监管人员未加强对掘进巷道误穿采空区的监管，对作业人员进入采空区采煤的行为，制止不力。
4．安全培训不到位。春节复工后未按规定组织全体作业人员进行培训，事故遇难人员系省属国有大矿老职工，在进入太平煤矿后没有进行岗前培训，安全意识淡薄，冒险蛮干。
（三）事故性质：经调查确认本次事故为责任事故。
五、责任认定及处理建议
1．何光照，大工，班长，负责当班工作面掘进工作。在掘进工作面遇到构造带煤层变薄后，违章挖穿右帮煤炭进入采空区挖煤，对本次事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2．贺铁坚，采煤二队队长，负责采煤二队全面工作。管理制度混乱，对进入采空区偷煤行为禁止不力；事故地点上分层已经揭露构造带，对下分层掘进巷道地质变化情况判断不及时，没有及时采取措施进行处理，现场管理不到位。对本次事故负重要责任，建议解除其劳动合同。
3．朱海东，生产副矿长，负责矿井生产管理工作。事故地点上分层已经揭露构造带，对下分层掘进巷道地质变化情况判断不及时，没有预见掘进巷道误穿采空区，生产管理不到位。对本次事故负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（七）款规定，建议给予其罚款1000元。
4．吴春林，技术副矿长，负责矿井技术管理工作。没有根据上分层揭露的情况预见事故地点下分层地质变化可能引起煤层尖灭的位置，没有及时组织编制特殊安全技术措施；采掘布置不合理，采空区没有采取强制放顶措施，造成顶板没有及时垮落，留下事故隐患；掘进巷道技术管理不到位，误穿采空区。对本次事故负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（七）款规定，建议给予其罚款1000元。
5．蔡志良，安全副矿长，负责矿井安全管理工作。事故地点地质发生变化后，没有及时督促提出具有针对性的防范措施；没有预见掘进巷道误穿采空区，没有提前采取措施监督管理。对本次事故负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（七）款规定，建议给予其罚款1000元。
6．殴中贵，矿长，矿安全生产第一责任人，负责全矿全面工作。矿井现场管理不到位、技术管理不到位、安全管理不到位、安全培训不到位。对本次事故负领导责任，依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条第（一）项的规定，建议由煤矿安全监察机构另案给予其罚款2008年年收入30%（叁仟玖佰元整）的行政处罚。
7．太平煤矿，本次事故责任单位。矿井现场管理不到位，安全培训不到位，职工违章作业导致发生一起顶板事故，未严格执行瓦斯检查制度，安全监控系统不完善等。依据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第四十三条、《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十四条、《煤矿安全监察行政处罚办法》第十一条的规定，建议由煤矿安全监察机构责令立即停产整顿，暂扣其安全生产许可证；罚款人民币壹拾壹万元整的行政处罚。
六、防范措施和建议
1．加强工作面现场管理。采煤队要制定完善的现场管理制度并抓好落实，采取切实可行的措施禁止作业人员进入采空区偷煤的违章行为；及时掌握工作面地质变化情况、及时报告矿技术部门采取措施进行处理；在不能保证安全生产时必须立即停止作业,撤出作业人员。
2．加强技术管理。矿井技术部门应及时掌握了解工作面地质变化的情况，编制符合实际情况的特殊安全技术措施指导生产；科学、合理布置采掘工作面，严防掘进巷道误穿采空区；改进顶板管理方法，及时回柱放顶，当采空区顶板不能及时垮落时，应采取强制放顶措施进行处理。
3．加强安全管理。矿井各级安全监管人员必须高度重视地质变化带工作面的安全监管，采掘工作面如遇特殊情况，监管人员必须现场盯守监管直至隐患消除。对进入采空区采煤等违章行为，必须采取果断措施进行制止。
4．加强安全培训。应按国家有关法律法规的规定组织职工开展安全培训，提高作业人员技术素质和安全意识。对于新招骋的职工，不管其是否曾经在煤矿工作过，都必须按规定进行岗前培训，告知煤矿可能存在的安全隐患、注意事项、作业程序和要求方可允许下井作业。
5．加强顶板管理的研究。宁乡县境内煤矿多数顶板破碎，且为复合顶板，顶板事故多发，县煤炭行业主管部门应组织煤矿生产人员、技术专家、安全监管人员共同研究顶板防治和管理的方法，制定切实可行的符合宁乡实际情况的顶板管理措施，加强顶板管理。