一、概述
1．企业名称：宁乡县大成桥联合煤矿。
2．事故发生时间：2009年3月28日12时30分。
3．事故发生地点：-165m水平西石门2#煤（采1队）掘进工作面。
4．事故类别：顶板。
5．事故伤亡情况：死亡1人。
6．直接经济损失：36.8万元。
二、事故单位概况
(一)事故矿井基本情况
1．大成桥联合煤矿属宁乡县乡镇煤矿，1987年5月8日开始建井，1990年8月8日投产，设计能力3万吨/年，2007年核定生产能力3万吨/年。矿井“五证一照”齐全有效，其中采矿许可证号： 4300000820068，有效期至2009年4月；煤炭生产许可证号：204310240083，有效期至2009年12月31日；安全生产许可证：（湘）MK安许证字[2008]0400Y1号；矿长资格证书号：湘煤-0500212；矿长安全资格证书号：08143010003778。
2．矿井采用斜井开拓，主斜井采用1.6m矿用绞车提升，风井采用1.6m矿用绞车提升人车。矿井采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法，风井安装2台37KW轴流式主要通风机。矿井安装1台500KVA、1台315KVA的变压器。矿井主要生产水平分别在-155m水平、-165m水平和-175m水平。矿井采用巷道式采煤，手工落煤，全部垮落法管理顶板。
矿井含煤二层，主要可采煤层为一层即2#煤。煤层为自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性。煤层结构简单，较稳定，矿井主要开采残煤资源,煤厚4.6m左右，倾角10O～85O,平均28O，容量1.4t/m3。
3．矿长贺光耀，负责全面工作；聘请陈国亮为安全生产总顾问，负责井下安全生产工作；安全副矿长欧国兴，负责安全管理工作；生产副矿长李贵良，负责生产管理工作；技术负责人贺日星，负责技术管理工作。矿聘请13名（事故地点当班安全员陈富国）安全检查员兼瓦斯检查员，负责安全检查和瓦斯检测工作。
㈡事故地点概况
事故地点为-165m水平西石门2#煤（采1队）掘进工作面，该工作面2008年回采了第一分层，煤层厚度达4-5m，煤层倾角10-12度，2009年3月10日石门穿了2#煤层,从石门往左开门,掘进20 m煤巷,然后在18 m处向右开门,掘进6 m后,3月26日矿组织安全检查,矿责令该工作面停止掘进,该工作面采1队停止了2个班作业,27日中班又恢复了掘进,28日早班煤巷贯穿老巷,贯通点老巷底板比煤巷底板高了1.5m,贯通处老巷顶部垮空了一个长4m、宽2m、高近3m的空洞，安全员交班时向矿方进行了报告。
三、事故发生经过及抢救过程
㈠事故发生经过
2009年3月28日7时20分左右,采煤1队队长谢文兵、副队长徐新民组织召开了班前会,安排带班长许立军、小工欧建国、李海山到-165m水平西石门2#煤掘进工作面作业。8时左右到达工作面，发现垱头与老巷贯穿了，有1米多高的高差，许立军安排李海山去背材料，自已与欧建国在垱头处理，先在垱头抬了一副钳子，并挖了一些煤炭，这时矿安全生产总顾问陈亮军、安全矿长欧国兴、技术矿长贺日新、安全员陈伏国来到事故地点检查，重点检查了贯通处有害气体情况,没有发现有害气体超限的情况,针对贯通处冒落区情况，欧国兴和陈亮军当场要求副队长徐新民和大工许立军停止垱头出煤，抬好楼搞好支护后再生产，然后到其它工作面进行检查。徐新民先拿了2根4米长的树架顶支护，将树的一端挂在老巷上面，一端挂在新支护的木棚支架顶上，再在这2根长树上面放2米长的树和毛柴进行充填，后来许立军拿材料进行充填，还未充填一半时作业人员到工作面外面去吃中餐，中餐后副队长徐新民带队进入工作面，许立军在空顶处按由里向外顺序架横杠子、副队长徐新民递材料，小工扒煤担煤，突然工作面老巷顶部煤炭垮落下来，将正在作业的许立军当场埋压。
㈡事故抢救过程
事故发生后，徐新民安排欧建国喊人来抢救并报告矿调度室，带领李海山在垮落处扒煤，十多分钟后10多人赶来支援抢救，经过半小时的抢救将许立军救出，但许立军经抢救无效死亡。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1．死者进入空顶区按由里至外顺序架横杠子作业。
2．煤平巷与老巷贯通，两巷道存在一定的高差，交叉口存在顶板冒落区，未及时支护，老巷支护老化，顶板垮落。
（二）事故间接原因
1．现场管理不到位。新掘煤平巷与老巷贯通后存在一定高差，贯通交叉口出现了一个较大的空顶冒落区,饭前未对交叉口冒落区接顶支护到位，处理不及时，留下事故隐患；饭后未按照从外至里的顺序对交叉口进行支护，且作业人员站在空顶下作业,扒开了冒落区木棚支护底板侧的煤炭,破坏了老巷应力平衡。
2．技术管理不到位。未将本矿采空区及时填图,导致采掘工程(巷道)布置无章可循,煤平巷与老巷贯通；贯通后技术指导不够,未明确具体的处理方法和步骤，技术措施、方法不当。
3．安全管理不到位。巷道开门位置发生错误时，矿管理人员态度不坚决，下达停止掘进指令执行不到位；新掘巷道与老巷贯通后贯通交叉口存在明显事故隐患，未采取果断措施停止作业，打好安全垱；安全管理人员发现了事故隐患未现场把关，仅提出了总的要求就离开了现场；作业人员处理冒落区的措施、方法、步骤不当，违章作业，现场值班人员未及时制止并当场纠正。
4．培训不到位。作业人员安全素质淡薄，冒险蛮干。
（三）事故性质：经调查确认本次事故为责任事故。
五、责任认定及处理建议
1．许立军，大工，班长，负责当班工作面掘进工作。在掘进工作面与老巷贯通处处理垮落区时违章在空顶下由里至外顺序作业，导致冒顶顶死亡事故，对本次事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2．徐新民，采煤1队副队长，负责工作面值班工作。新掘煤平巷与老巷贯通后存在一定高差，贯通交叉口出现了一个较大的空顶冒落区,饭前未组织作业人员对交叉口冒落区接顶支护到位，处理不及时，留下事故隐患；饭后未制止作业人员违章作业；现场管理不到位。对本次事故负重要责任，建议撤销其副队长职务并解除其劳动合同。
3．陈伏国，事故当班安全检查员兼瓦斯检查员，只取得瓦斯检查员特种作业人员操作资格证，未取得安全检查员特种作业人员操作资格证，负责当班安全检查和瓦斯检查工作。虽然发现了事故隐患并提出了整改要求，但未采取果断措施要求工作面停止作业，打好安全垱，撤出作业人员；也未当场盯守工作面把关消除事故隐患，对本次事故负重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议暂停其瓦斯检查员资格3个月，重新调整其工作岗位，
4．欧国兴，安全副矿长，负责矿井安全管理工作。事故工作面巷道开门位置发生错误时，虽然下达了停止掘进指令、但态度不坚决、执行不到位；事故当班检查时虽然发现了事故隐患并提出了整改要求，但未采取果断措施要求工作面停止作业，打好安全挡，撤出作业人员；也未当场盯守工作面把关消除事故隐患。对本次事故负重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议暂停其安全管理人员安全资格证1个月，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（七）款规定，建议给予其罚款1200元。
5．陈亮军，安全生产总顾问，全面负责井下安全生产工作。安全管理不到位，技术管理不到位。对本次事故负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（七）款规定，建议给予其罚款1200元。
6．贺日新，技术负责人，负责矿井技术管理工作。未组织技术人员将本矿采空区及时填图,导致采掘工程(巷道)布置无章可循，煤平巷与老巷贯通；事故地点煤巷与老巷贯通后技术指导不够，未明确具体的处理方法和步骤。对本次事故负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（七）款规定，建议给予其罚款1000元。
7．贺光耀，矿长，矿安全生产第一责任人，负责全矿全面工作。矿井现场管理不到位、技术管理不到位、安全管理不到位、安全培训不到位。对本次事故负领导责任，依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条第（一）项的规定，建议由煤矿安全监察机构另案给予其罚款2008年年收入30%（玖仟元整）的行政处罚。
8．大成桥联合煤矿，本次事故责任单位。矿井现场管理不到位，安全培训不到位，职工违章作业导致发生一起顶板事故，且存在安全监控系统不完善、通信系统不完善等安全隐患。依据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第四十三条、《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十四条、《煤矿安全监察行政处罚办法》第十一条的规定，建议由煤矿安全监察机构责令立即停产整顿，暂扣其安全生产许可证；罚款人民币壹拾壹万元整的行政处罚。
六、防范措施和建议
1．加强现场管理。煤平巷与老巷贯通后出现一定高差，存在严重事故隐患，处理不能保证作业人员安全时，应果断责令停止作业，在工作面打好安全垱；不停止作业进行处理时应及时对贯通交叉口进行支护，不得留下事故隐患；巷道支护时必须按照从外至里的顺序进行，作业人员必须站在支护牢固的安全区作业，严禁进入空顶区作业。
2．加强技术管理。必须调查清楚老窑开采情况，按规定将老空区及时上图，合理布置采掘工程。万一发生巷道贯通情况，出现事故隐患，应及时制定特殊安全技术措施，明确作业程序、方法、步骤，确保人员安全。
3．加强安全管理。严格执行巷道开门通知单制度，不得随意开门；发现工作面出现异常情况，矿安全管理人员态度必须坚决，采取有效措施确保停止掘进指令无条件执行到位；对采掘工程过程中出现的事故隐患，安全管理人员必须现场把关，消除事故隐患才能离开现场。
4．加强安全培训。必须针对采掘作业大工进行专门的顶板管理培训,强化安全意识,培养处理复杂隐患的能力。