一、事故概述
1.企业名称：宁乡县金泉山煤矿。
2.事故发生时间：2009年4月3日0时30分。
3.事故发生地点：-280m水平一石门1煤斗上山掘进工作面。
4.事故类别：顶板。
5.事故伤亡：死亡1人。
6.直接经济损失：36.28万元。
二、事故单位概况
（一）事故矿井概况：宁乡县金泉山煤矿由宁乡县煤炭坝镇农机站开办，隶属宁乡县煤炭坝镇，为镇办集体企业，五证一照齐全且有效。其中：采矿许可证号为：43000000820801；煤炭生产许可证号为：204301240090；安全生产许可证号为：（湘）MK安许证字[2006]0622G1Y1号；矿长李春建依法取得矿长资格证（湘煤-0700095）和矿长安全资格证（07043010004734）。
该矿始建于八十年代，设计生产能力1万吨/年，2007年核定生产能力为3万吨/年，2008年实际产量1万吨。2007年11月，李春建（矿长、法人代表）以320万元/年承包该矿6年的生产经营权。煤矿采取定额包干工资的承包方式发放给承包人，劳动力由承包人负责组织。该矿配有安全生产管理人员11人，其中：矿长李春建、安全矿长李立明（3月31日被撤职后由值班矿长吴志兵代理）、生产矿长苏天益（3月31日离职）、安全生产顾问谢大奎、另聘用了7名安全员兼瓦斯检查员。矿成立了以矿长为组长，安全生产顾问、安全矿长、生产矿长、安全员、各队队长为成员的安全生产领导小组。矿井三班作业，每班有2名安全员在井下值班，1名矿级领导下井带班。
矿井采用斜井、立井联合开拓，中央并列式抽出通风。矿井分别采用250KVA、80 KVA的变压器各一台供电。风井安装了两台BK60-№90轴流式通风机，电机功率为15KW。主斜井井口标高+130.4m,井底标高-27m。目前有三个水平生产采，即：-190m水平、-230m水平、-280m水平。矿井为低瓦斯矿井，煤层有自燃倾向性，煤尘具有爆炸性。矿井主要开采2#煤层残留煤（复采煤层），煤层上覆长兴灰岩，直接顶为黑色页岩或粘土层，易碎易垮落，底板为灰色含硅质岩或灰岩角砾的粘土岩，遇水膨胀，易底鼓，厚0.15m～2m,一般0.8m，老底为茅口灰岩，裂隙发育，为强含水层。
（二）事故地点概况：事故地点位于金泉山煤矿-280m水平一石门1煤斗上山掘进工作面。该工作面为2009年3月26日新布置的采区，上山长15米，平巷掘进工作面长24米，在平巷20米处打了一个木垛。在距木垛4米处的左侧还掘有一条巷道，巷道长5米，迎头遇老巷。工作面在开工前编制了作业规程，但编制内容欠完善，无审查意见内容，无学习贯彻记录。
现场勘查情况：事故现场留下垮落的岩石最大的有30公斤重，全是老采空区的顶板矸石，上山口至平巷内留有因抢救人员时堆积的矸石约5 吨，抢救中新掘进巷道0.6米。巷道采用梯形木棚支护，高2米，底宽2米，顶宽1.2米，支护材料直径在10cm以上，垱头的木垛尚未损坏，但向右掘进的巷道因抢救而失去原样，事故地点顶部及两帮都加强了支护。工作面采用局扇送风，局扇风筒送至距迎头9米处，局扇安装在-280米水平运输巷道的回风流中，工作面瓦斯浓度为0.1%，CO2浓度为0.2%，工作面没有设置瓦斯传感器。
三、事故发生经过及抢救过程
(一)事故发生经过：3月29日，根据煤矿的安排，采煤队在-280m水平一石门1煤斗平巷掘进时因揭穿老采空区（长沙矿业公司已采上分层）后顶板破碎，垮塌严重，矿方决定停止掘进，4月2日中、晚班又恢复掘进，各架了一架棚。4月2日晚10时，代理安全矿长吴志兵在地面调度室组织4月3日早班的交接班，并向采煤队队长李桂初询问3月29日揭穿采空区的右开门巷垱头空顶处的安全情况，李桂初说已经处理好了。了解情况后，吴志兵交代李桂初在工作面掘进施工时要注意安全。交接班后，李桂初安排大工贺伏钦，小工贺新良、贺尚中、李宗卫（死者）4人下井，约3日0时到达-280水平一石门，随后4人进行分工：贺伏钦、贺新良、李宗卫3人进入1煤斗掘进工作面掘进，贺尚中在-280m水平一石门内负责装煤、运送材料。贺伏钦等3人进入工作面后，贺新良、李宗卫2人先在左开门巷道内拖煤，由于左开门巷道垱头也揭穿了采空区，采空区内的煤、矸不停地向下垮落，粉尘飞扬，他们就要求大工贺伏钦处理，在贺伏钦处理垱头垮落煤、矸并进行架棚支护时，贺新良进到右巷开门处拖煤，在贺新良拖煤出来后，李宗卫也进到右巷开门处拖煤，在贺新良将煤倒入煤斗后转身时，里面传来冒顶声音，接着就听见贺伏钦喊李宗卫，2人来到右开门巷道口时，看见巷道已被煤矸掩埋，不见李宗卫的人影，才知道李宗卫被垮落的煤矸掩埋在下面了。见此情景，贺伏钦立即开始架棚支护救人，并叫贺新良通知贺尚中出去喊其他工作面的人员来参加救人，并报告地面调度室。
（二）事故抢救过程：事故发生后，正在井下带班的代理安全矿长吴志兵接到运输队绞车工李国辉的通知后，立即带领吴杰锋队的3名职工赶往现场组织抢救，此后，矿安全生产顾问谢大奎、安全员邱伏军、矿值班贺寒兵等先后带领抢救人员赶到现场。大约4点左右将被埋人员李宗卫从垮落的煤矸中救出，但由于掩埋时间过长，救出时李宗卫已经死亡，随后参加抢救人员将死者抬往地面，5点左右出井。至此，事故抢救工作结束。
四、事故原因及性质
（一）直接原因：
1、在没有处理好空顶支护的情况下，作业人员冒险进入工作面拖煤。
2、作业地点处于长沙矿业公司上分层开采区域，由于回柱放顶时间短，工作面没有形成完好的再生顶板，不能承受采空区上部的冲击压力，在掘进过程中又没有采取特殊的支护方式，以致在掘进揭露冒落区时煤矸向外垮落。
（二）间接原因：
1、技术管理不到位。一是矿井采掘工作面的布置没有设计，随意布置巷道开门；二是工作面在施工前编制的作业规程缺乏针对性的安全措施，也没有组织施工人员学习贯彻。
2、劳动用工混乱。矿对井下从业人员未实行统一管理，将采掘工作面承包给队长，由队长自行组织劳动力，职工进矿后没有按照规定与矿方依法签订劳动合同。
3、对“三违”行为制止不力。矿领导对井下作业人员随意改变作业地点偷挖煤炭资源的行为没有采取有力的制止措施。
4、现场安全管理不到位。矿井带班领导和安全员在发现巷道空顶严重的隐患后没有采取果断措施，督促采煤队及时整改，在处理空顶区支护时没有安排专人盯守值班，把守支护质量关。
5、安全培训不到位。对新进矿的职工没有按照规定组织培训，作业人员缺乏安全知识，安全意识不强，不懂得冒险作业的危险性。
6、矿井未建立健全安全生产责任制和安全管理机构，未配置专职的安全生产管理人员，安全生产责任制落实不到位。在安全矿长2009年3月31日被撤职后没有及时补充配置专职安全副矿长，仅临时指定了代理安全副矿长，安全管理职责落实不到位；2009年3月31日生产副矿长离职后，没有及时安排人员上岗，仅由一位老同志代理行使职责，无法全面掌握井下生产情况，不能有效指挥安全生产。
（三）事故性质：
经调查确认本次事故是一起责任事故。
五、责任认定及处理建议
1、李宗卫，群众，采煤工。冒险进入空顶区采煤。对事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、李桂初，采煤队长。违反矿安全检查时的规定，在左开门掘进工作面穿采空区后，擅自恢复已停工的右开门掘进工作面的施工，对事故的发生负主要责任。建议撤销队长职务，并由宁乡县煤矿安全监管部门依法给予经济处罚。
3、谢大奎，中共党员，矿安全生产顾问，2009年4月1日-3日代理生产矿长。未认真履行安全生产管理职责，在组织安全检查时发现事故地点存在严重空顶的重大隐患后，没有及时督促检查并落实整改，对事故的发生负重要责任。建议撤销其安全生产顾问职务，并由宁乡县煤矿安全监管部门依法给予经济处罚。
4、吴志兵，代理安全副矿长。未认真履行安全生产管理职责，在组织安全检查时发现事故地点存在严重空顶的重大隐患后，没有及时督促并落实整改，对事故的发生负重要责任。建议撤销其安全管理人员资格证，并由宁乡县煤矿安全监管部门依法给予经济处罚。
5、李春建，中共党员，矿长，负责矿井全面工作。未建立健全安全生产责任制，未配置专职的安全生产管理人员和机构，安全生产责任制落实不到位；没有认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时督促处理矿井存在的重大安全隐患。对事故的发生负重要责任，依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条第（一）项的规定，建议暂停其矿长安全资格3个月，并由长沙煤矿安全监察站另案给予其罚款2008年年收入30%（￥5400.00）的行政处罚。
6、宁乡县金泉山煤矿，本次事故责任单位。矿井通风系统不完善、矿井安全监控系统不完善；矿井排水系统不完善，安全生产责任制落实不到位。依据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第四十三条、《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条第（一）项的规定，建议由长沙煤矿安全监察站依法责令停产整顿、暂扣安全生产许可证，并给予罚款人民币壹拾叁万元整（￥130000.00）的行政处罚。同时对其使用不符合规定要求的设备设施及局扇打循环风的违法行为给予罚款人民币贰万元整（￥20000.00）的行政处罚。
六、防范措施和建议
1、加大对“三违”行为的处罚力度。要从制度、措施上建立制止“三违”行为的有效机制，杜绝“三违”现象。对那些不及时处理事故隐患、不执行决定的违章行为要严厉处罚。
2、加强劳动用工管理。要依法招用劳动力，招用的人员必须依法签订劳动用工合同。井下作业人员必须由矿统一组织招录，并按规定组织培训，经考试合格后，才能上岗，确保采掘队伍的稳定和人员的基本素质。
3、加强职工安全培训。严格按照《矿山安全法》第二十六条的有关规定对职工进行安全教育培训，加强从业人员的安全教育和培训，不断提高职工的安全意识和自保、互保、联保能力；加大对采掘作业大工进行专门的顶板管理培训力度，强化安全意思，培养其处理复杂隐患的能力。
4、加强技术管理。配备必需的技术人员，调查清楚老窑开采情况，按规定及时将老空区标示在采掘工程平面图上，合理布置采掘工程。矿井采掘工作面的布置必须按设计执行，采掘工作面开工前必须编制作业规程，工作面遇地质构造变化大的地段时必须编制安全措施，并组织施工人员学习贯彻。
5、加强现场管理。严格执行矿领导下井带班制度和隐患排查处理制度，发现事故隐患必须制定整改措施，在巷道空顶空帮时必须加强支护，巷道顶帮必须充填严实，不得留下事故隐患；在组织巷道支护时必须按照从外至里的顺序进行，作业人员必须站在支护牢固的安全区作业，严禁进入空顶区作业。对掘进施工中出现的较大事故隐患，安全管理人员必须现场把关，帮助消除事故隐患后才能离开现场。
6、建立健全安全生产责任制，配置专职的安全生产管理人员和机构，严格落实安全生产责任制，安全生产管理人员没有到位，严禁组织生产。