一、事故概况
1、企业名称：浏阳市石灰冲煤矿。
2、企业性质：合伙企业。
3、事故时间：2009年5月10日8时40分。
4、事故地点：-23M水平南翼1煤1煤斗上山煤巷掘进工作面。
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡1人。
7、直接经济损失：27.51万元。
二、事故单位概况
（一）事故矿井概况
浏阳市石灰冲煤矿位于浏阳市金刚镇石灰冲村，属乡镇煤矿，合伙企业，始建于1993年，设计能力1.0万吨/年，后经改扩建设计能力提升到3.0万吨/年，2007年核定生产能力3万吨/年。
矿井属低瓦斯，煤尘有爆炸危险性，煤层不易自燃，水文地质条件简单，煤系地层有4层煤,1、2煤煤层不稳定，仅局部可采； 3、4煤为主采煤层。事故地点为1煤层，本煤层赋存不稳定，厚度为0.6-2米，平均厚1.3米，倾角30°左右。
矿井采用平硐-暗斜井开拓方式；巷道式采煤方法，全部垮落法管理顶板；中央并列式通风方式，抽出式通风方法，风井安装了2台15KW轴流式主要通风机；矿井采用单回路供电，安装有2台200KVA的变压器，备用电源采用2台柴油发电机组（1台200KW、1台250KW）；矿井购置了1台专用探水钻（电机7.5KW）。矿井采用二级提升，主平硐暗斜井采用1.0M矿用绞车提升，第二级下山采用0.8M矿用绞车提升。
矿井现有两个生产水平，其中-23M水平主要采区位于矿井南翼，主采2煤和3煤，布置有2个回采工作面，1个煤巷掘进工作面（即事故工作面）。-64M水平主要采区位于矿井北翼，布置了1个采煤工作面，1个掘进工作面，两个水平均已形成负压通风系统。
矿井建立了安全管理机构，由吴新辉任矿长，负责全面工作；由陶建安任生产副矿长，负责矿井生产管理工作；欧桃明任安全副矿长，负责矿井安全管理工作；刘守清任技术副矿长，负责技术管理工作；配备了3名专职安全员、3名瓦斯检查员，矿井实行三班作业。
（二）事故矿井持证情况
矿井五证一照齐全且有效，采矿许可证号：4300000720382，安全生产许可证号：（湘）MK安许证字〔2009〕0613G2Y1号，煤炭生产许可证号：204301810080，矿长吴新辉持有有效的矿长安全资格证（08143010003924）和矿长资格证（湘煤-0500406）。
（三）事故地点概况
事故地点位于石灰冲煤矿-23m水平南翼1煤1煤斗上山煤巷掘进工作面。该石门上山2009年3月开始布置掘进，掘进16米后见1煤，煤层倾向与石门走向一致，石门揭煤后沿煤掘进上山，掘进29米后开始挖煤。上山巷道宽1.7米，高0.6-1.7米,平均为0.9米左右，事故发生时上山巷道24米以上已经回采(距事故地点仅2米）。上山巷道采用木材梯形棚支护，棚距为0.4米，支护材料直径在12cm以上。
通风瓦斯情况：工作面采用局扇送风，风量基本上能满足工作面需要，工作面瓦斯浓度0.2%，CO2浓度为0.3%，工作面没有安装甲烷传感器。
该工作面在开工前编制了作业规程，但内容编制不全面，针对性不强，在施工中揭露采空区后未及时补充编制安全措施。
事故现场勘察情况：上山巷道约20-22米地方向右开门处顶板垮塌（即事故现场），上山巷道支护顶梁斜搭在巷道中间,有4根支柱压折，新掘平巷2米，装3架棚，有2架棚倒塌，但底板木脚未被打断，现场冒落矸石约3吨，最大一块矸石重约500公斤。
三、事故发生经过及事故救援情况
2009年5月10日7时30分左右，当班带班领导、生产矿长陶建安组织召开交接班会，对井下当班各工作面的安全工作提出了要求。8时许，参加完交接班会的采煤队长李仕优就带领本队职工宋玉胜、黄文富、王光辉等四人下井到-23m水平南翼1煤1煤斗上山煤掘工作面准备掘进挖煤，到达现场后，李仕优安排王光辉在-23m水平巷内负责推车，其他3人到工作面采煤，分工后李仕优去取炸药、雷管；宋玉胜、黄文富来到工作面准备打眼时发现工作面地质变化大，煤层变薄，上部又是采空区，当时也没有发现顶板有压力异常现象，就商量停止作业并撤回到-23m水平巷内，过了约20分钟，李仕优来到现场，询问他们为什么没有打眼，他们就将工作面的情况向他进行了汇报，李仕优对他们说“你们不干就出班”，然后李仕优就一个人往工作面走去，见此情景，宋玉胜、黄文富也跟着他进入工作面。3人来到工作面后就开始打眼，约8时40分，他们刚打完第二个炮眼准备抽出钻杆时，上部顶板突然冒落，李仕优被垮落的支架和岩石压在下面，靠近垱头的黄文富手被压住，宋玉胜被关在工作面垱头，当时黄文富能正常说话，李仕优被压得只有呻吟声。见此情景，宋玉胜就大声呼喊在-23M水平巷内的王光辉，王光辉听到喊声后立即上来，发现工作面已经被冒落的矸石堵住，宋玉胜叫他到其他工作面喊人来抢救。
约8时50分，井下带班的生产矿长陶建安接到王光辉的报告后，立即赶往事故地点，同时安排王光辉通知附近的职工参加抢救，并电话报告地面调度室。陶建安赶到出事地点时，发现上山新开的平巷内有四根支柱脱落，三架支架倒塌，被关在垱头的黄文富和宋玉胜在呼救，陶建安在搬开了几块矸石后看见了里面的灯光，发现李仕优被支架压在背上，支架上面压着一块1吨多重的岩石。大约5分钟后，附近工作面的职工及接到事故报告的矿长吴新辉、安全副矿长欧桃明等人相继赶到了事故现场参加抢救，在对事故现场进行加固支护后，采用搬运矸石、千斤顶支撑等方式抢救被困人员，9时许将被困的宋玉胜抢救脱险，9时20分左右将李仕优抢救出来，9时40分左右用千斤顶将压在黄文富手上的块石移动后将其救出，至此，现场抢救工作结束。
3人被抢救出来后由金刚镇医院救护车送往浏阳市中医院救治。经浏阳市中医院检查，宋玉胜仅手部被檫伤，黄文富双手受轻伤。李仕优由于受伤严重，经医院抢救无效于11时30分左右死亡。
四、事故发生的原因及事故性质
㈠事故直接原因
1、工作面遇地质变化后煤层变薄，巷道顶板受上部采空区压力影响，导致压力增大垮落，推倒支架导致冒顶事故；
2、作业人员进入上部采空区压力增大的巷道作业时，未按照交接班时带班矿长陶建安的要求及时加强巷道支护，冒险进行打眼作业。
㈡事故间接原因
1、技术管理不到位。一是矿井没有聘请有资质的技术管理人员；二是矿井采掘工作面的布置没有设计，随意布置巷道开门点；三是工作面在施工前编制的作业规程缺乏针对性的安全措施，没有组织施工人员学习贯彻；四是采用落后的采煤方法。
2、现场管理不到位。现场安全管理人员对职工在巷道掘进过程中的乱采滥挖行为制止不力；安全员在发现巷道支护质量不合格，顶板压力增大的隐患时没有督促工作面作业人员及时加强支护；在未采取安全措施的情况下没有进行现场交接班。
3、安全培训不到位。矿井没有对职工按照《煤矿安全规程》的规定进行培训，作业人员缺乏安全知识，安全意识不强，不能及时发现采空区压力增大对工作面产生威胁的隐患。
4、矿井未建立健全安全生产责任制，未组织职工学习和贯彻安全生产规章制度。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：
1、李仕优，采煤队长，在职工发现工作面受地质变化影响不愿意工作的情况下，带头进入危险区域冒险作业，对事故的发生应负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、何光要，安全员。未取得特种作业操作资格证。对工作面的乱采滥挖行为制止不力；在发现巷道支护质量不合格，顶板压力增大的隐患时没有及时督促工作面作业人员加强支护，在隐患没有得到处理且未采取安全措施的情况下没有在现场交接班。对事故的发生应负重要责任，建议调离工作岗位，并由浏阳市煤矿安全监管部门依法另案给予经济处罚。
3、陶建安，生产副矿长，负责井下生产管理，工作面施工安排，职工培训工作。未取得安全生产管理人员资格证。矿井采掘工作面的布置没有正规设计，采掘工作面的布置由施工队与矿有关人员现场决定。对职工没有按照规定组织培训。对事故的发生应负重要责任，建议调离现工作岗位，并由浏阳市煤矿安全监管部门依法另案给予经济处罚。
4、刘守清，技术副矿长，负责全矿技术管理，工作面规划布置，工程质量管理，作业规程编制工作。未取得安全生产管理人员资格证。编制的作业规程缺乏针对性的安全措施，没有组织施工人员学习贯彻；对井下随意布置工作面和回采工作面巷道支架材料没有达到作业规程要求的行为没有及时制止并督促采取补救措施。对事故的发生应负重要责任，建议调离现工作岗位，并由浏阳市煤矿安全监管部门依法另案给予经济处罚。
5、欧桃明，安全副矿长，负责井下安全管理，查处“三违”行为，协助生产管理。对巷道支护质量不合格，顶板压力增大的隐患没有及时督促整改到位，对职工乱采滥挖的“三违”行为制止不力，处理不严。对事故的发生应负重要责任，建议由浏阳市煤矿安全监管部门依法另案给予经济处罚。
6、吴新辉，矿长，法人代表。负责煤矿全面工作。未认真履行安全生产管理职责；未按规定聘请具有相应资质的专业技术人员和安全管理人员；未督促建立健全安全生产责任制，未督促组织职工学习和贯彻安全生产规章制度；未及时督促、检查、处理矿井存在的重大安全隐患。对事故的发生应负领导责任，依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条的规定，建议由长沙煤矿安全监察站依法另案给予罚款2008年收入30%（￥3000.00）的行政处罚。
7、浏阳市石灰冲煤矿，本次事故责任单位。安全生产责任制落实不到位；矿井没有按规定聘请有资质的专业技术人员；矿井采掘工作面的布置没有设计，随意布置采掘工作面；现场安全管理不到位，安全培训不到位。依据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第四十三条、《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条第（一）项的规定，建议由长沙煤矿安全监察站依法暂扣安全生产许可证，并给予罚款人民币壹拾壹万元整的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1、加大对“三违”行为的处罚力度。要从制度、措施上建立制止“三违”行为的有效机制，杜绝“三违”现象。对那些不及时处理事故隐患、不执行决定的违章行为要加大处罚力度。
2、加强职工安全培训。严格按照《矿山安全法》第二十六条的有关规定对职工进行安全教育培训，加强对从业人员的安全教育和培训，不断提高职工的安全意识和自保、互保、联保能力。要加大对采掘作业队班长的安全教育,强化安全意识,培养处理事故隐患的能力。
3、加强技术管理。配备必需的专业技术人员，合理布置采掘工程。矿井采掘工作面的布置必须按设计执行，采掘工作面开工前必须编制作业规程，工作面遇地质构造变化地段时必须编制安全措施，并组织施工人员学习贯彻。采用合理的采煤方法和工艺，加快支护形式的改革步伐。
4、加强现场管理。严格执行矿领导下井带班制度和隐患排查处理制度，发现事故隐患必须及时处理。严格工程质量管理，在工作面揭露采空区或巷道压力增大时必须加强支护，巷道顶帮必须充填严实，不得留下事故隐患。对在采掘过程中发现的重大事故隐患，安全管理人员必须现场把关，帮助消除事故隐患才能离开现场。
5、建立健全安全生产责任制，严格落实安全生产责任制。