一、事故概况
1.企业名称：周家坳煤矿。
2.企业性质：地方国有。3.事故时间：2009年8月4日2时30分。
4.事故地点：3361底层采煤工作面联络巷。
5.事故类别：顶板事故。
6.事故伤亡情况：死亡1人。
7.直接经济损失：9.5万元。
二、事故单位概况
（一）企业概况
1．矿井基本情况
周家坳煤矿隶属于湖南万世达机械能源有限公司，位于耒阳市黄市镇境内，距耒阳市城区30公里，地理位置为东径112度54分48秒，北纬26度14分18秒。矿井始建于1964年，1981年1月进行了扩建，1985年4月投产，设计生产能力15万t/a， 2005年核定生产能力为15万t/a。
矿井采矿许可证编号为C43000002009021120010953,煤炭生产许可证编号为204300000008，安全生产许可证编号为（湘）MK安许可证字[2009]0519Y2G1号。
2．煤田地质及煤层赋存情况：
矿井属于郴耒煤田白沙向斜南段之尾部，向斜轴转折处，包括东西两翼，地层走向与向斜轴线基本平行,西翼走向为N25°～35°E,倾向NW，倾角10°～15°;东翼走向为N30°～35°W，倾向NE，倾角15°～30°。
矿井含煤地层为二叠系上统龙潭组,一般含煤6层,自上而下编号为1、2、3、4、5、6煤层,均属无烟煤，煤层总厚4.83m。主要可采煤层为六煤层，五煤层局部可采，其它煤层不发育，无开采价值,可采煤层总厚3.4m。
区内小型褶皱发育，但幅度较小，一般1～3m，，对深部开采煤层无大影响;没有发现大型断层构造，对开采没有影响,矿井构造属简单类型。
3．矿井开拓、开采及通风、瓦斯情况
该矿井为斜井多水平开拓,主井井筒坡度为240，井口标高+119.54m,落底-23.34m，井长453.18m;副井井筒坡度为240,井口标高+132.0m,落底–22.84m,斜井长443.33m。采煤方法采用走向长壁后退式爆破落煤采煤方法，人工控顶，全部陷落法管理顶板。
矿井采用中央边界负压抽出式通风方式，主井、付井两对井筒进风，二个风井(小立井、鲁塘风井)回风。小立井风机安装有两台4-72-11-20B离心风机式，鲁塘风井安装有两台4-72-11-16B风机。
2008年矿井瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为1.45m3/min,相对瓦斯涌出量为6.82 m3/t。煤层经检验鉴定为无煤尘爆炸性，煤层无自燃倾向性。
4.矿井安全管理机制
周家坳煤矿矿长李权，负责矿井行政全面工作；安全副矿长唐功华，主管安全生产管理工作；生产副矿长谢原伟，主管生产组织管理工作；技术副矿长赵立明，负责矿井技术管理工作。煤矿下设生产技术股、安监股、教育股等职能股室和采煤、掘进、机电、运输、刮板等作业中队，各中队有3-4名班长（分队长）、1名副队长、1名队长和指导员。
（三）事故地点概况
事故发生在3361底层采煤工作面进风巷与放水巷之间的联络巷，3361底层采煤工作面是3361的复采工作面，上部有3—4m的附顶煤，煤层呈颗粒状，较为松散；底板为灰白色薄至中厚层状细砂岩，呈不规则状且不连续。工作面巷道采用为梯形木棚距支护，巷道上宽１.７ｍ，下宽２.２ｍ，高度１.６ｍ，间距0.5m，材料规格Φ160～200mm。2009年8月1日煤矿安排返修3361底层联络巷，由采煤一队施工。该联络巷长约12m，为全煤巷，至事故发生时已维修7m。
三、事故发生及抢救经过
2009年8月4日零点班（即4日0:00时- 8时）采一队队长熊知渊共安排本队15名犯人分两个工作面下井作业，由带班长刘卫东负责带队值班。其中大工冯武慧、欧小草和小工王德宝、李杨明四名犯人到3361底层采煤工作面联络巷维修，另外11名犯人到3363工作面进风巷维修。8月3日23时30分，刘卫东带领15名犯人下井。8月4日零时30分到达两个作业地点，刘卫东先到3361底层采煤工作面联络巷。到工作面后，刘卫东安排大工冯武慧和欧小草负责当头架棚，小工王德宝、李扬明负责送料、拖煤。凌晨2时，架设了一架棚子，刘卫东看到已架好了棚子就到3363工作面去了。棚子架好之后，冯武慧在巷道左帮用茅柴背顶背帮，欧小草在巷道右帮背帮。凌晨2时30分，欧小草听到一声响声，就喊“快跑”， 欧小草、王德宝和李杨明立即往外跑，随后棚子垮塌，煤尘飞扬。
事故发生后，李杨明、欧小草和王德宝看到冯武慧没有出来，李扬明就打电话向矿调度室报告并到3363工作面进风巷喊刘卫东；欧小草和王德宝返回当头查看情况，他们看到上一班架的一架棚子已垮塌，垮了一吨多煤，冯武慧头朝里，胸部以下被煤埋住，他们就喊冯武慧但没有反应，于是两人开始抢救。过了几分钟后，刘卫东带领3363工作面的作业人员参加抢救；不久，矿领导和矿救护队也先后赶到了事故现场。4日凌晨3时30分，将冯武慧救出，经抢救无效死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失9.5万元。
五、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1．事故作业地点为复采区，煤层厚，上部有3—4m的附顶煤，顶板压力大，且煤层呈颗粒状，较为松散，易冒落。
2．作业人员冯武慧违章作业，未按工作面维修措施搞好临时支护，背顶背帮不及时不严实，造成维修当头空顶。
（二）事故间接原因
1．作业人员安全意识淡薄，自保、互保、联保能力差。
2．现场安全生产管理人员配备不足，一个班长负责两个作业地点的带班工作。事故发生时，事故地点没有任何安全生产管理人员在现场负责安全管理，只有四个犯人在进行维修作业。
3．现场管理不到位。未严格执行安全生产管理人员下井带班制度，同一个队同一班有两个以上的作业地点时，在班长配备不足的情况下，队干未下井带班。
4．顶板管理不到位。煤矿未制订有针对性的顶板管理制度。
5、安全投入不足。采煤工作面仍使用抗压强度低的木材支护。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、责任认定及处理建议
（一）建议不再追究责任的责任人员
1．冯武慧，犯服刑人员，事故当班大工，违章作业未按工作面维修措施搞好临时支护，背顶背帮不及时不严实，造成维修当头空顶导致事故发生，对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
（二）建议给予党纪、行政处分的人员
2．刘卫东，采煤一队带班长，事故当班监督不力，未及时发现和采取有效措施处理当班空顶作业的安全隐患，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记大过处分。
3．熊知渊，中共党员，采一队队长，该队安全生产第一责任者。对本队安全管理不严，督查不力，且事故当班安排一个班长负责两个作业地点的带班工作，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政警告处分。
4．谢原伟，中共党员，生产副矿长，负责矿生产安全管理工作。生产安全管理不到位，对职工违章空顶作业等“三违”现象制止不力，处罚不严，没有及时督促消除事故隐患，对事故的发生负重要责任。建议由湖南万世达机械能源有限责任公司对其进行诫免谈话。
5．李权，中共党员，矿长，周家坳煤矿安全生产第一责任者。未认真落实安全生产责任制，未严格执行安全生产管理人员下井带班制度，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时督促消除事故隐患，对事故的发生负重要责任。建议由湖南万世达机械能源有限责任公司对其进行诫免谈话。
（三）建议给予行政处罚的单位和个人
6．周家坳煤矿，未按《煤矿安全规程》规定管理顶板，于2009年8月4日发生一起死亡1人的顶板事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条、第四十条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局给予暂扣安全生产许可证并罚款10万元的行政处罚。
七、防范措施和建议
1．要认真吸取“8•4”顶板事故的教训，建立健全各项安全管理制度，并认真落实安全生产责任制。
2．切实加强现场管理，严格执行国办发〔2005〕53号《关于煤矿负责人和生产经营管理人员下井带班指导意见的通知》的精神要求，确保每个班次至少有1名负责人或生产经营管理人员在现场带班作业，与作业人员同下同上。
3．加强顶板管理，严格执行“敲帮问顶”制度，严把工程质量关，在井巷掘进和维修时，作业当头必须采取超前支护，严禁空顶作业。
4．加强对职工安全教育培训，提高职工安全意识和自保互保能力。
5．切实加大安全投入，不断改善安全生产条件，确保全矿安全生产。