肃南县建斌煤矿“10•29”较大顶板事故

　　一、事故单位概况

　　（一）事故矿井概况

　　肃南县建斌煤矿，企业性质为私营煤矿。按行政区划属肃南县皇城镇管辖，矿井位于肃南县皇城镇九条岭矿区，距肃南县城约400公里，距武威市区76公里。该矿始建于1998年，1999年矿井建成并投产，设计生产能力为3万吨/年，核定能力2万吨/年。

　　肃南县建斌煤矿是甘肃省人民政府甘政函【2008】46号文确定的保留矿井，现有“五证一照”情况如下：采矿许可证证号为6200000630336，有效期止2008年11月；安全生产许可证证号为（甘）MK安许证字[2007]X283Y1，有效期止2007年10月31日；煤炭生产许可证证号为206207210188，有效期止2009年11月21日；工商营业执照证号为6200003000101，有效期止2007年10月31日；矿长安全资格证证号为甘煤监字第51116号，有效期止2009年5月;矿长资格证证号为甘煤矿资证第0321号，有效期止2009年9月。2006年度，该矿安全程度评估为B类：属于基本安全矿井。

　　矿井井田含煤为侏罗系上下统窑街群，共有3层煤，可采煤层1层，其中煤3可采，煤3平均厚度约3米，倾角在7度—11度之间。煤3直接顶为0.9m-1.2m厚的砾岩，老顶为3.1m厚的灰黑色、黑色砾岩，节理、层理发育；底板为灰色、黑灰色砾岩绿色砾岩，厚度5m左右。

　　矿井绝对瓦斯涌出量0.15m?/min，相对瓦斯涌出量2.37 m?∕t，属低瓦斯矿井。煤尘有爆炸危险性，该矿井田煤层为不易自燃煤层。

　　矿井采用斜井开拓方式，共有三条井筒，即主井、风井和副井。主井承担矿井的主要提升及进风，采用单钩串车提升，风井进行回风；副井承担材料和辅助提升及进风。井下运输采用一吨固定车厢式矿车。

　　矿井通风方式为中央并列抽出式，主井、副井进风，风井回风，矿井配备了两台轴流式主要通风机，一台工作，一台备用。

　　本地区降水量少，矿井水文地址条件简单，煤岩层含水量小，地下水来源缺乏，有断层裂隙水及老空积水，大气降水为主要的补给来源，正常涌水量为2m?∕h。

　　（二）事故地点概况

　　事故发生在该矿2660水平西翼运输平巷内距主井井底车场74m处。该巷道为半煤岩巷，高度为1.8m左右，上宽1.8m左右，下宽2.3m左右，采用梯形杨木支护，棚距约30cm。直接顶为0.9m-1.2m厚的砾岩，老顶为3.1m厚的灰黑色、黑色砾岩，节理、层理发育，事故发生时，当班作业人员在该处进行维修作业。

　　二、事故经过及抢救、善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2008年10月29日上午8时左右，矿长吴国生主持召开早班班前会，安排了当天的工作任务之后，离开矿井去武威市凉州区西营镇买木料。当日下午13时20分，主管矿井安全和生产工作的副矿长徐龙根据矿长吴国生的安排，主持召开了中班班前会，要求由中班班长朱生茂带人接替早班的工作, 继续维修2660水平西翼运输平巷,同时交代了安全注意事项。会后，中班班长朱生茂带领工人蔡中生、任政举、屈寿元3人到达维修地点,未进行“敲帮问顶”，也没有架设临时支护就直接开始维修。约14时左右，蔡中生、任政举、屈寿元3人给新架的棚子打楔子加固棚梁，朱生茂在5米外的巷道用矸石背帮墙。此时，巷道顶板由于架棚打楔受到震动，顶板突然来压发生了冒顶，躲避不及的蔡中生、任政举、屈寿元被冒落的煤矸和倾倒的支护材料当场埋压。发现冒顶的朱生茂迅速向外逃生，当他跑出距冒顶地点约7米外等待冒顶基本停止后返回查看，看到蔡中生下半身已被煤矸和支护材料压住，不停在喊救命，而靠近里面的任政举、屈寿元则被冒落物埋压，完全看不到。朱生茂立即赶到主井井底车场，电话向地面绞车工吴国顺报告了井下情况，吴国顺立即向值班的安全、生产副矿长徐龙做了报告。据现场勘察报告认定，冒落宽度约1.6m，前部冒落高度约为2.2m左右，冒落长度6m左右。

　　（二）抢救过程

　　14时10分，地面值班的安全生产副矿长徐龙接到绞车工吴国顺的报告后，立即带领9名在矿职工赶到出事地点组织救援。约半小时后，徐龙认为事态严重，就安排其他人员继续抢救，自己升井给矿长吴国生打电话汇报情况后第二次下井组织救援。矿长吴国生接到电话后立即乘拉坑木的卡车于15时40分赶到矿上，并立即到出事地点指挥救援。

　　17时左右，蔡中生被救出，当时蔡中生神智清醒，但下半身已不能动弹，现场人员用矿车将蔡中生提上井口并立即安排运木料卡车的司机郭万寿和绞车工吴国顺将其送往武威市人民医院，经抢救无效死亡。19时左右，任政举被救出，同时屈寿元的头部也已露出，但已没有生命迹象。矿长吴国生就安排其他人继续清理现场冒落物，自己随同任政举升井，并用临时雇来的汽车将任政举送往中国人民解放军第十医院，到达医院后，经医生诊断确定已经死亡。20时左右，被埋压的屈寿元也被挖出，但已没有任何生命迹象。安全生产副矿长徐龙、电工徐宏及当班班长朱生茂用拉煤车将屈寿元直接送到了凉州区人民医院太平间存放。至此，抢救工作结束。

　　（三）善后处理

　　事故发生后，矿长吴国生与死者家属私下分别签订了赔偿协议，已对善后事宜进行了较为妥善的处理，调查取证过程中，死者家属对事后处理和赔偿情况未提出异议。

　　（四）伤亡人员基本情况

　　姓 名  性别  民族  年龄  文化程度  工别  籍  贯  伤亡程度  参加工作时间  安全教育情况  工 种

　　任正举 男    汉    44    文盲     农协  甘肃凉州  死亡      2008年8月    本矿安全教育  维修工

　　屈寿元 男    汉    42    小学     农协  甘肃凉州  死亡      2008年1月    本矿安全教育  维修工

　　蔡忠生 男    汉    37    初中     农协  甘肃凉州  死亡      2008年10月   本矿安全教育  维修工

　　三、事故隐瞒过程

　　事故发生后第二天，该矿矿长吴国生向在矿的和参加抢救的人员逐个打招呼，不能透露事故情况，对在矿职工以冬灌浇水为由全部放假，只留安全生产矿长徐龙值守看矿；事故发生后和抢救处理善后期间，均未向有关部门报告事故；在驻矿监督矿长和皇城煤管站九条岭分站有关人员询问矿井情况时，矿长吴国生和值守看矿人员也以职工冬灌浇水全部放假为由隐瞒发生事故放假真相，驻矿监督矿长和皇城煤管站九条岭分站站长李明德轻信其理由，封了矿井提升绞车了事再未深究；皇城煤管站站长郭辉对建斌煤矿停止维修职工放假的实际情况了解不深入。上述四方面原因造成该起事故被隐瞒22天。至2008年11月20日，西部商报知情记者向甘肃煤矿安全监察局举报后，该起事故得到披露；兰州监察分局会同肃南县政府有关部门全力核查，2008年11月22日该起事故被核查证实。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　该矿在2660水平西翼运输平巷内距主井井底车场74m处维修作业时，未进行“敲帮问顶”，也没有架设临时支护,顶板突然来压发生冒顶，冒落物及支护材料将躲避不及的三名作业人员埋压，是造成这起事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、职工安全意识淡薄，违章冒险作业，自我保安能力差，“敲帮问顶”制度和临时支护措施不落实，支护材料不合格，支架间未设置拉杆，是造成这起事故的主要原因。

　　2、安全技术措施编制不规范，针对性不强，现场管理不到位，对巷道局部压力大的安全隐患重视不够，现场跟班制度不落实，是造成这起事故的重要原因。

　　3、监管部门对该矿存在的重大安全隐患没有及时督促整改，监督整改不到位也是造成这起事故的重要原因。

　　（三）事故性质

　　通过现场勘察、调查取证、查阅有关图纸资料，并经分析论证，认定肃南县建斌煤矿“10•29”顶板事故是一起因隐患整改不落实、职工违章作业、现场管理不到位而造成的责任事故。

　　四、对事故有关责任人员的处理建议

　　（一）免于追究责任人员

　　1、蔡中生，支架工，安全意识淡薄，违章作业，对这起事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究责任。

　　2、任政举，支架工，安全意识淡薄，违章作业，对这起事故负有直接责任，因其已在事故中死亡，不再追究责任。

　　3、屈寿元，支架工，安全意识淡薄，违章作业，对这起事故负有直接责任，因其已在事故中死亡，不再追究责任。

（二）建议移交司法机关处理的人员

　　吴国生，肃南县建斌煤矿矿长、法定代表人，该矿安全生产第一责任者，对事故的发生负有主要领导责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，处以18万元的行政罚款(上一年度年收入30万×60%＝18万元）；对事故瞒报负有主要责任，涉嫌重大安全事故犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

　　建议发证机关吊销吴国生的矿长资格证、矿长安全资格证；

　　（三）给予党纪政纪处分人员

　　1、朱生茂，当班班长兼安全员，事故现场安全负责人，安全意识不强，违章指挥冒险作业，对这起事故负有现场直接管理责任，建议给予开除处分。

　　2、徐龙，安全、生产副矿长，负责全矿的安全管理及生产工作，安全管理责任不落实，对隐患排查整改不重视、现场管理松懈，导致事故发生，对这起事故负主要管理责任，建议给予开除处分。

　　3、赵国军，中共党员，肃南县皇城煤管站派驻该矿安全监督矿长，对2660水平西翼运输平巷存在的重大安全隐患监督整改不到位，对事故的发生负有主要监督管理责任；轻信煤矿停止维修职工放假的理由未予深究，客观上为事故瞒报创造了条件，依据《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第八条第三款，建议给予开除留用察看一年的处分，党内严重警告处分。

　　4、李明德，中共党员，肃南县皇城煤管站九条岭分站站长。对建斌煤矿存在的事故隐患监督整改不力，对事故的发生负有重要监督管理责任；轻信煤矿停止维修职工放假的理由未予深究，客观上为事故瞒报创造了条件，依据《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第八条第三款，建议给予撤职处分，党内严重警告处分。

　　5、郭辉，张掖市救护大队副大队长、肃南县安监局第一安监站副站长、肃南县皇城煤管站站长、肃南县皇城煤炭经销公司经理。对建斌煤矿存在的事故隐患监督整改不力，对事故的发生负有监管主要领导责任。事故发生后，站内无人值班，工作安排不到位，客观上给事故瞒报创造了条件，依据《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第八条第三款，建议给予行政记过处分。

　　建议肃南县政府移交纪检监察机关追究赵国军、李明德、郭辉等三名同志的党政纪责任。

　　肃南县安全生产监督管理局对煤矿安全监管落实不够，对发生较大事故和出现较大事故被瞒报负有失察责任，建议肃南县安全生产监督管理局向肃南县人民政府作出深刻的书面检查；肃南县人民政府向张掖市人民政府作出书面检查，张掖市人民政府向甘肃省人民政府做出书面检查，各级书面检查自事故核实之日起30日内报甘肃省监察厅、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局备案。

    五、对事故责任单位实施行政处罚的建议

　　肃南县建斌煤矿2008年10月29日发生的较大顶板事故，经调查分析认定为一起责任事故，且事故发生后该矿主要负责人蓄意瞒报，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款规定，应对肃南县建斌煤矿处以100万元罚款；但事故发生后，矿井主要负责人及其相关人员尚能积极进行事故抢救、较为妥善处理善后工作，核查和事故调查期间矿井主要负责人能坦白承认事故瞒报，配合事故调查，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十五条一、四款的规定，依法应予减轻处罚，据此,建议给予肃南县建斌煤矿处以70万元的行政罚款。

　　以上对肃南县建斌煤矿和主要负责人共计处以88万元人民币的行政罚款。

　　鉴于该矿井是甘肃省人民政府甘政函〔2008〕46号文件保留矿井，且位于少数民族及开采极薄煤层地区，故不予关闭。

    六、防范措施

　　（一）肃南县建斌煤矿要认真汲取事故教训，在取得合法有效的证照前，停止井下一切采掘活动。

　　（二）肃南县建斌煤矿要从地面开始整章建制，切实落实安全生产责任制，充实、配齐作业场所的安全管理人员。制定严格、合理、切合实际的安全技术措施，严格按照《煤矿安全规程》、《作业规程》和《煤矿安全技术操作规程》进行作业。

　　（三）肃南县建斌煤矿要强化职工的安全培训和安全教育工作，提高职工自保互保能力，狠反“三违”，坚决杜绝违章作业，克服麻痹思想和侥幸心理，防止同类事故的发生。

　　（四）肃南县皇城煤管站要加强煤矿安全现场监管，建议立即组织在全矿区开展顶板大会战，查隐患，补漏洞，狠反“三违”，严防类似事故发生。对市、县煤矿安全监管机构和煤矿安全监察机构历次检查出的各类问题督促煤矿进行整改，切实搞好安全生产。

　　（五）张掖市安全生产监督管理局、肃南县人民政府要加强对九条岭矿区的检查，督促煤矿认真开展隐患排查专项整治工作。张掖市及肃南县有关部门要认真汲取这起事故的沉痛教训，加大煤矿安全监管力度，落实监管责任，加强宣传教育和职工培训工作，防止瞒报及同类事故的发生。