一、事故单位概况
（一）事故矿井概况
甘肃中牧山丹马场总场煤矿位于山丹县城东南80km处，东距永昌县城60km,西距大马营25km，距兰新铁路山丹站85km，行政区划隶属山丹县管辖。该矿始建于1969年，1971年建成并投产，设计生产能力为9万吨/年，核定生产能力9万吨/年。矿井“五证一照”齐全。采矿许可证：6200000630281，有效期为2006年11月至2009年11月；煤炭生产许可证：D280706002Y1，有效期为2007年1月至2009年11；安全生产许可证：（甘）MK安许证字（2008）D185Y2号，有效期为2008年6月04日至2009年11月30日；工商营业执照：620725100000772，有效期至2009年11月30日；矿长资格证：王晓利，证号：MK620700051，有效期为2009年5月至2012年5月；矿长安全资格证：王晓利，证号：08062010711070有效期为2008年4月23日至20011年4月25日。
该矿设置有安全管理机构，成立了安全生产管理领导小组，组长王晓利（矿长、法定代表人），副组长黎泽林（常务副矿长，矿主要负责人），成员有总工程师王振勤、后勤副矿长孙永宁、安监部部长丁永昌、生产部部长兼调度室副主任勾义年、机电科科长陈新、采掘一队队长李树森、采掘二队队长祝加兴和综合办公室主任徐万新。
发生事故时该矿处于停产整顿期间，矿井处于维修状态。
矿区大地构造位于北祁连山加里东褶皱带中断，构造体系属祁吕贺前弧西翼内侧（东北侧）民乐楷地志东端。矿区含煤层为侏罗系中统窑组（J2y）及石炭系上统太原群（C3ty）, 可采煤层一层为 J2y中煤2层，该煤层最小厚度0.2m，最大厚度为20.49米，平均厚度为10.06米，倾角25°～45°，顶板为灰黑色砂岩，伪顶为炭质泥岩（厚度1m左右），底板为灰黑色砂岩夹铝质泥岩及粉砂岩。矿井地质储量1053.32万吨，工业储量902.86万吨，可采储量615.53万吨。
矿井采用斜井开拓方式，共有两条井筒，即主井和风井，主井承担矿井的提煤及进风，风井承担提人、提矸。主井采用单钩串车提升，绞车为KJ1×1.6×1×24.5型单滚筒提升机，风井采用单钩串车提升，绞车为JT1200/1208型单滚筒提升机。采煤方法为巷柱式炮采。井下用固定式矿车人力推车运输。采用单回路电源供电，并配备了三台6135-75kw型柴油发电机作为备用电源。矿井正常涌水量为11.7m3/h,最大涌水量为18.3m3/h。
该矿属低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量0.32m3/min，相对瓦斯涌出量3.62m3/t。煤尘具有爆炸危险性，煤层自燃倾向性等级为Ⅰ级，属容易自燃煤层，发火期为3-6个月。矿井通风方式为中央并列抽出式，主井进风，风井回风，总进风风量为756m3/min,总回风风量为874m3/min，矿井配备了两台同型号主要轴流式通风机，一台工作，一台备用，型号为BD-Ⅱ-4-No12，功率为2×18.5kw。矿井安装了一套监测监控系统，型号为KJF16A。
（二）事故地点情况
事故发生在井下2280二水平西翼3号上山探煤巷距掘进面6米处。该探煤巷长16米，为正规梯形断面，上净宽1.1米，下净宽1.5米，净高1.4米，采用木棚支护，棚距1.3米，木棚棚腿及棚梁选用直径为11-15厘米的圆木，探巷内局部地段空帮空顶，巷道顶帮煤质松软，压力较大，存在折梁断柱。现场勘察时有冒落的煤矸4-7立方米，有6根棚腿及梁头被煤矸埋压，其中三根棚木横向排列，三根棚木纵向排列。
（三）安全监管情况
今年以来，张掖市安全生产监督管理局、山丹县煤矿安全生产监督管理局、甘肃中牧山丹马场总场对甘肃中牧山丹马场总场煤矿先后进行了25次安全检查（张掖市安全生产监督管理局7次、山丹县煤矿安全生产监督管理局8次、甘肃中牧山丹马场总场10次），主要对节假日安全值班，矿井通风、瓦斯检测、防治水、机电设备、管理制度和作业规程进行综合检查，责令该矿对存在的安全隐患及问题进行停产整改，加强现场安全管理。
二、事故经过、抢救过程及善后情况
（一）事故经过
2009年12月2日14时30分许，安监部部长丁永昌主持召开了班前会，安排当班主要任务是清理二水平西翼3号上山探巷浮煤并加强支护。班前会主要讲了清理浮煤安全注意事项和加强支护。班前会后，班长徐志友带领徐柱国、刘希荣、王世彪、祝东先、刘克生、徐国松等共7人于15时下井，15时30分到达工作地点，徐志友、徐柱国、刘希荣负责工作面支护工作，刘克生、祝东先、王世彪、徐国松负责推车运料。 16时30分，工作面三人将浮煤清理完毕后，班长徐志友察看支护不完好地段时发生冒顶，落煤将徐志友除头部外身体埋压。
（二）事故抢救过程
事故发生后，距事故发生地点约4米处的刘希荣发现后立即告诉推车工祝东先让其打电话将事故报告给地面调度室。调度室值班人员矿安监部部长丁永昌接到电话后立即打电话通知常务副矿长黎泽林，黎泽林随即安排丁永昌、生产部部长兼调度室副主任勾义年下井指导救援，同时联系永昌县医院做好抢救事宜。当丁永昌、勾义年赶到事故现场时，看到徐柱国、刘希荣等人正在用钢钎、铁锹等工具清理压在徐志友身上的落煤，在众人的努力下将徐志友救出，当时徐志友神智尚清醒。18时15分左右将徐志友运出井口并立即送往永昌县医院进行抢救。21时10分左右到达医院经抢救无效于2009年12月3日8时死亡。
死亡人员情况一览表
姓名 民族 年龄 工别 工种 文化程度 参加工作时间 受伤程度 受过何种安全教育 籍贯
徐志友 汉族 38 农民工 掘进工 初中 2007．7 死亡 本矿安全培训 甘肃山丹
（三）善后处理情况
该矿积极配合山丹县政府，做好事故善后工作。对遇难人员和其家属协商达成一致意见，善后工作已妥善处理。伤亡人员家属情绪稳定。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
班长徐志友冒险进入巷道支护不完好地段查看巷道支护时发生冒顶，被冒落煤体埋压是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因
1、该探煤巷支护强度不够，支护质量差。木棚使用直径为11-13厘米的坑木，棚间距过大，为1.3米，局部空帮空顶。
2、在维修中未严格执行《煤矿安全规程》及《维修作业规程》。
3、安全技术管理不到位，维修作业安全技术措施针对性、操作性不强。
4、现场安全管理责任不落实，企业法定代表人和管理人员下井带班制度落实不够。
5、对职工的安全培训教育不够，工人虽然进行了上岗前的培训，但具体操作中缺乏一定的安全知识，安全意识淡薄，自保互保能力不强。
6、隐患排查治理制度落实不够，对存在的安全隐患没有及时采取措施予以排除。
（三）事故性质
通过调查取证、查阅资料、现场勘察，尸体检验结果，经分析认定该起事故为责任事故。事故类别为顶板事故。
四、责任认定及相关责任人员的处理建议
（一）免于追究责任的人员
徐志友，班长。安全意识淡薄，违章进入危险区域冒险观察，对这起事故负有直接责任。鉴于本人已在事故中遇难，
（二）实施行政处罚的责任人员
1、王振勤，总工程师，负责矿井技术管理工作，安全技术管理不到位，维修作业安全技术措施针对性、操作性不强，对作业现场顶板管理等方面存在的安全隐患没有督促整改，未全面依法履行安全生产技术管理职责，对这起事故负主要责任，依据国家安全生产监督管理局第13号令《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第18条之规定，建议给予罚款2千元。
2 、黎泽林，常务副矿长，负责全矿的安全管理工作，对作业现场顶板管理等方面存在的安全隐患没有督促整改，未全面依法履行安全生产管理职责，对这起事故负主要责任，依据国家安全生产监督管理局第13号令《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第18条之规定，建议给予罚款3千元。
3、王晓利，矿长，安全生产第一责任人，安全管理制度执行不力，对职工安全培训教育重视不够，未全面依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，对这起事故负有主要责任。依据国家安全生产监督管理局第13号令《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第18条之规定，建议给予罚款1万元。
五、对责任单位实施行政处罚的建议
2009年12月2日甘肃中牧山丹马场总场煤矿发生1人死亡的责任事故，依据国家安全生产监督管理总局第13号令《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第14条之规定，建议对甘肃中牧山丹马场总场煤矿行政罚款10万元。
以上合并对事故责任单位甘肃中牧山丹马场总场煤矿以及相关责任人员罚款11.5万元。
六、防范措施及建议
（一）甘肃中牧山丹马场总场煤矿要认真吸取本起事故教训，立即停产进行整顿，从地面开始整章建制，切实落实安全生产责任制，充实、配齐作业场所的安全管理人员，加强职工安全培训和井下巷道支护。整顿合格，由山丹县煤矿安全生产监督管理局验收许可后，方可恢复生产。
（二）矿井要认真贯彻落实《煤矿安全规程》，建立完善《煤矿安全技术操作规程》和《作业规程》等各种安全技术管理制度，制定有针对性、可操作性的安全技术措施，加强现场管理和安全基础管理，落实隐患排查治理以及企业法定代表人和管理人员下井带班制度严防事故的发生。
（三）强化职工的安全培训和安全教育工作，提高职工自保互保能力，狠反“三违”，坚决杜绝违章作业，克服麻痹思想和侥幸心理，防止同类事故的发生。
（四）山丹县煤矿安全生产监督管理局要切实加强煤矿安全生产监管工作，督促各矿认真落实煤矿安全生产责任制，加强现场管理工作，扎扎实实搞好煤矿安全工作，严防事故的发生。