一、事故发生单位概况
(一)窑街煤电集团有限公司概况
窑街煤电集团有限公司隶属于甘肃省国有资产管理委员会，位于甘肃省兰州市红古区境内。矿区地质保有储量5.8亿吨，矿区总面积25.7平方公里，现开采窑街煤田和天祝煤田。其中窑街煤田（煤与二氧化碳突出煤层）由金河煤矿、三矿、海石湾矿、獐儿沟煤矿开采，天祝煤田(高瓦斯、缓倾斜中厚煤层)由天祝三采区、一采区开采。主采煤层赋存条件比较稳定，地质条件复杂，生产矿井的煤层均有自然发火倾向，发火期为3—8个月，煤尘均有爆炸性，爆炸指数为24.27%—43.25%。
(二)金河煤矿概况
金河煤矿由原窑街煤电公司一矿破产重组而成立，为省属国有重点煤矿，隶属于窑街煤电集团有限公司管理。采矿许可证证号为6200000520231，有效期至2009年12月21日；煤炭生产许可证证号为206201110001，有效期至2025年6月21日；安全生产许可证编号为（甘）MK安许证字[2008]G358Y1，有效期至2009年12月21日；工商营业执照注册号为6200001052855；矿长(赵林)安全资格证号为07062011110209，有效期至2010年6月29日。
金河煤矿1958年8月开工建设，1968年投产。矿井设计生产能力90万吨/年，服务年限56年。2007年核定生产能力为120万吨/年（甘煤管局发[2007]102号）。至2008年底矿井地质储量4888.4万吨，其中可采储量3151.7万吨。
金河煤矿一号井采用平硐上下山开拓，目前主要生产采区为新开拓的六、七采区，五采区局部残采。五采区有1529一个回采工作面；六采区有16203-2一个综采工作面，有16105、16107回风巷，16205、16207底板抽放巷等4个掘进工作面；七采区有17104一个综采工作面正在安装，有一个掘进工作面即17204底板抽放巷。矿井通风方式为两翼对角分区通风，六、七采区分别由1-3、1-4风井独立通风。区内地质条件复杂，煤层瓦斯含量高，具有煤与二氧化碳（含甲烷等复杂气体）突出危险，是国家重点监控的45家瓦斯灾害严重的矿井之一。主采煤层煤二层自燃倾向性为Ⅱ类自燃煤层，自燃发火期3-6个月，最短为55天；煤尘具有爆炸性，爆炸指数为33.86%-43.43%。该矿井水文地质条件简单，目前矿井正常涌出量为216m3/h，最大涌出量为246m3/h。
（三）事故地点情况
金河煤矿16203-2采煤工作面位于六采区中部，为综采放顶煤工作面。该工作面因8月18日发生一起瓦斯事故停产整顿，为使工作面前期110米煤层地应力及瓦斯压力得到充分释放，该矿在本工作面进风顺槽与回风顺槽之间设计了1号、2号、3号三条松动巷，设计总工程量483米，其中1号松动巷主巷123米，钻窝11个43米，二号松动巷主巷122米，钻窝10个40米，三号松动巷主巷115米，钻窝10个40米，三条松动巷呈“川”字形布置。
一号松动巷进、回风侧于8月29日早班由掘进二队开口施工，9月18日中班已贯通；2号松动巷进风侧由掘进二队于9月5日早班开口，截止9月18日中班进风侧施工15米，（由掘进二队施工）；回风侧于9月7日中班开始施工，截至9月18日中班施工46米（开口由掘进二队施工，施工13米后于9月12日移交掘进一队施工，掘进一队施工33米）截至9月18日中班剩余工程量61米；三号松动巷尚未开口。
事故发生在金河煤矿16203-2采煤工作面进风顺槽距上山口502米，即16203-2采煤工作面进风顺槽1号松动巷开口与2号松动巷开口之间距2号松动巷开口10米处。该巷道采用锚网（索）支护，高3.0m，宽4.5m，断面13.1m2。巷道右侧安装可伸缩皮带输送机一台，左侧悬挂有局扇风筒一条。事故点后侧1.5米处巷道架设有2付木棚，第二付木棚以里11.5米段没有架设木棚，该段巷道锚网索支护，顶板破碎，网包较多。
二、事故发生经过、事故救援情况和善后处理
（一）事故经过
2009年9月19日中班，金河煤矿掘进一队、掘进二队分别负责对16203-2采煤工作面1号松动巷1号钻场、5号钻场及2号松动巷的掘进施工，2号松动巷进风侧掘进工作面未安排人施工，其中，掘进一队负责2号松动巷回风侧掘进工作面的施工，掘进二队负责1号松动巷1号钻场及5号钻场的施工。14时中班所有人员到达工作地点进行掘进施工。16时30分，安检员王全会、瓦检员马家录、掘进一队放炮工冶占林、掘进二队放炮工党新元撤到进风顺槽避难硐室，2号松动巷回风侧掘进工作面以及1号松动巷1号钻场开始放炮，其余人员撤到16203-2采煤工作面进风上平巷。17时，瓦检员马家录和安检员王全会对以上两处放炮地点的窝头进行了检查后返回避难峒室。17时30分， 1号松动巷5号钻场开始放炮，放炮后半小时（约18:05），安检员王全会和瓦检员马家录走出避难硐室，去放炮地点进行检查，王全会在前，马家录在后，前后相距10米左右。当安检员王全会行走至16203-2采煤工作面进风顺槽1号松动巷开口与2号松动巷开口之间距2号松动巷开口10米处左右时，巷道顶板突然冒落，将正在行走的王全会埋压。
（二）事故救援过程
事故发生后，瓦检员马家录立刻电话通知了在上平巷的掘进二队跟班副队长赵晓辉，并向矿调度室汇报了情况。掘进一队、掘进二队以及监护施工的救护队人员到达冒顶处后，便展开了救援工作，大约15分钟后，王全会被挖出，现场救护队员立即进行了抢救，半小时后，由掘进一队队员将王全会抬出地面，送往窑街煤电集团公司医院。当晚21时10分，经医院抢救无效死亡。
（三）伤亡人员情况
姓 名 性别 民族 年龄 文化程度 工种 籍贯 伤亡程度 参加工作时间 安全教育情况
王全会 男 汉 43 初中 安检员 河北正宁 死亡 1983年4月 省煤监局安全教育
（四）善后处理情况
事故发生后，金河煤矿组织有关部门人员，耐心细致地做遇难职工家属的思想工作，认真落实相关政策，使遇难职工的善后问题得到了妥善处理。
三、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质
（一）直接原因
金河煤矿16203-2采煤工作面进风顺槽1号松动巷开口和2号松动巷开口之间的巷道顶板破碎，顶部出现多处网包，未及时采取有效支护，受1号和2号松动巷放炮施工震动的影响，突然发生冒顶，将行走到该处的安检员王全会埋压致死。
（二）间接原因
1、王全会作为当班安检员，没有认真履行安全检查职责，工作中存在麻痹大意思想，自我保护意识差，在到达该区域时未能及时发现事故发生征兆。
2、16203-2采煤工作面进风顺槽与2号松动巷交叉口处未采取加强支护措施。
3、16203-2采煤工作面进风顺槽的日常检查和维护工作不到位，特别是对锚网巷道的顶板离层观测不到位，未能对顶板破碎严重的巷道进行加强支护。
4、在16203-2采煤工作面区域内安排了两个掘进队在三个掘进工作面同时施工，造成同一区域人员众多，施工、管理混乱。
5、职工安全意识淡薄，对发现的安全问题及隐患视而不见，不能及时上报或采取有效的措施进行处理。
（三）事故性质
通过调查取证、查阅有关图纸资料，并经过综合分析，认定金河煤矿“9•19”顶板事故是一起责任事故。
四、事故责任认定及对事故责任人员的处罚建议
（一）建议免于追究责任的人员
王全会，安全管理部安检员，负责当班的安全检查工作，未及时发现当班的事故隐患，自我保护意识差，对事故的发生负有直接责任，鉴于在本次事故中已经遇难，免于追究。
（二）对事故有关责任人的处理建议
1、马东拉西，中共党员，掘进二队队长，本队安全生产第一责任人，对所负责区域内的巷道顶板出现破碎、掉包、支护断面变形等异常情况没有采取加强支护措施进行处理，现场安全管理不到位，对该起事故负主要责任，建议给予记过处分。
2、刘悦仁，中共党员，金河煤矿生产技术部部长，负责矿井生产技术工作，未全面掌握16203-2采煤工作面进风顺槽顶板的管理情况并且对顶板存在的隐患没有采取有效措施进行处理，顶板管理工作不到位，对该起事故负有管理责任。建议给予警告处分。
3、陈永志，中共党员，金河煤矿安全部部长，负责安全监督检查及措施落实，对安检员要求不严不细，隐患排查治理工作不到位，对该起事故负有管理责任。建议给予警告处分。
4、王治虎，中共党员，金河煤矿副矿长，分管矿井生产及顶板管理工作，井下生产施工组织安排不当，对16203-2采煤工作面进风顺槽顶板存在的隐患没有及时制定措施并安排人员进行处理，对该起事故负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，处以罚款3000元。
5、赵林，中共党员，金河煤矿矿长，矿井安全生产第一责任者，安全生产管理工作不到位，对该起事故负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，处行政罚款5000元。
五、对事故单位的处罚建议
2009年9月19日18时10分，窑街煤电集团公司金河煤矿六采区16203-2综采工作面进风顺槽发生一起顶板事故，造成1人死亡。该起事故是责任事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十七条的规定，对该矿处以15万元的罚款。
以上合计对金河煤矿及其责任人罚款15.8万元。
六、事故防范措施和整改措施
（一）金河煤矿要严格执行顶板管理及安全生产管理方面的有关制度和安全措施，严格按照作业规程的规定施工，确保工程质量。
（二）加强对顶板破碎巷道的顶板支护及维修工作，严格落实检查制度及责任，检查隐患不留漏洞，发现问题必须及时采取措施进行整改。
（三）精心组织、安排井下的生产施工工作，制定合理的生产计划，加强施工组织管理，避免施工的盲目性。
（四）加强对职工的安全培训和教育，提高职工的安全意识及业务素质和责任感，严格要求，严格管理，夯实安全生产管理基础。