一、事故概况
1.企业名称：耒阳市导子乡源江山煤矿。
2.企业性质：私营企业。
3.事故发生时间：2010年4月17日15时40分。
4.事故发生地点：副井-190m水平车场。
5.事故类别：顶板事故。
6.事故伤亡情况：1人死亡。
7.直接经济损失：60万元。
二、事故单位概况
㈠企业（煤矿）概况
源江山煤矿位于湖南省耒阳市导子乡境内，距离耒阳市区30km，矿区有简易公路与S320公路相接，交通较为方便。
导子乡源江山煤矿于1976年建井，原为导子乡乡镇企业，2001年蒋良贱出资购买成为独资私营企业。源江山煤矿于2006年整合原莫从汉煤矿，整合后设计生产能力为5万吨/年，衡阳市煤炭局对整合设计进行了批复（衡煤行[2007]67号）；2008年该矿申请扩界，并对原整合设计进行修改，设计生产能力为6万吨/年。2008年7月，湖南同德矿山科研勘探设计有限公司编制了《湖南省耒阳市导子乡源江山煤矿资源整合初步设计修改设计说明书》和《湖南省耒阳市导子乡源江山煤矿资源整合初步设计修改设计安全专篇》，已经报相关部门审查批复。
导子乡源江山煤矿曾取得采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证，但均已过期（采矿许可证证号4300000720276，有效期为2007年5月—2008年5月；安全生产许可证证号MK安许证字[2005]1530,有效期为2005年12月31日—2008年12月30日；煤炭生产许可证证号204304810307,有效期为2007年6月11日—2009年6月10日）；依法取得工商营业执照（4300002200269）；矿长蒋良贱依法取得矿长安全资格证（证号06143010000955，有效期为2006年9月24日—2009年9月24日）和矿长资格证（证号湘煤-0501611）。
源江山煤矿矿长蒋良贱，负责煤矿全面工作；副矿长蒋良本，负责煤矿安全、生产、技术管理管理工作。副井另有一套管理班子：副井投资人罗长明负责副井全面工作，副井负责人刘仁礼主管安全、生产、技术管理工作，下设副矿长兼带班长曹步川管生产，副矿长兼带班长曹桂江管掘进，副矿长兼带班长张成乃管安全，另设安全员3名，带班长和安全员负责煤矿各班的现场管理。
源江山煤矿现有从业人员约120人，早（8：00-16：00）、中（16:00-24：00）、晚（24：00-次日8：00）三班制作业，每班8小时。
㈡矿井基本情况
源江山煤矿位于白沙矿区靖江井田二叠系龙潭组煤层东翼，地层走向N20-400E,倾向为SW,倾角变化较大，一般为20-600，矿区内主要有F1、F3、F6三条断层，井田次级褶曲发育、构造较为复杂
煤矿主采61煤层，5、7煤层局部可采。5煤层厚度为0.25-2.35m，平均厚度1.53m,直接顶为粉砂岩，底板为泥质粉砂岩； 61煤层厚度为0.32-2.79m，平均厚1.62m,受地质构造影响，煤体较为松软，直接顶为粉砂岩，底板为泥质粉砂岩；7煤层直接顶为粉砂岩，底板为细砂岩与粉砂岩，开采条件属简单-中等类型。
根据湖南省煤炭工业局《关于2008年度矿井瓦斯等级煤尘爆炸性及煤层自燃倾向性结果的批复》（湘煤行[2009]26号），源江山煤矿瓦斯相对涌出量为8.64m3/t，二氧化碳相对涌出量为2.25m3/t，属低瓦斯矿井。
煤尘无爆炸危险性。煤层自燃倾向性属不易自燃煤层。
矿区内无强含水地层，主要充水来源为砂岩裂隙水，正常涌水量为20m3 /h,最大涌水量为40m3 /h。水文地质条件属简单类型。
矿井为斜井开拓，共布置4个井筒，新掘1主井，利用原莫从汉煤矿主井作副井，利用原源江山煤矿主井作专用排水井，利用原源江山煤矿风井作风井。矿井通风方式为中央分列式，采用两台YBK56-Ⅱ-6-No14型通风机，配套电机30KW，采用风机反转反风。
副井目前有三个水平，一水平为+60m，二水平为±0m，三水平为-160m。一水平、二水平形成了通风系统，三水平各工作面（共4个）为局扇通风。泛风从3号暗斜井落位点上去42m处的全岩石门流向相邻的关力冲煤矿。现场勘察发现,事故地点4号暗斜井下车场是由安装在三水平二岔道处的5.5Kw局扇供风供风。4号暗斜井使用JD-11.4调度绞车提升。
全矿井划分为三个水平，即0m水平、-90m水平、-167m水平。其中一水平已经开采完毕，二水平为生产水平，三水平为开拓、准备水平。矿井采煤方法为巷道式采煤法，全部陷落法管理顶板，工作面采用坑木支护。
副井未建立安全监控系统。
㈢事故地点概况
4号暗斜井使用5.5Kw局扇供风，使用JD-11.4调度绞车提升。
事故发生在-190m水平车场（4号暗斜井下车场）中间，距4号暗斜井落位处2m。
4号暗斜井布置的工程目的是为了开拓-190m水平。该暗斜井由大包头黄伍春承包，黄伍春转给小包头郑金和，郑负责组织施工。4号暗斜井于2009年11月6日开工，分2班作业，每班4人。2010年4月3日，4号暗斜井落位，全长79.5m。2010年4月3日～9日停工，4月10日复工，至4月15日车场掘进6m。车场顶部跨度3m,顶板破碎，工程质量差，支护不到位，空顶严重。4月16日安全硐开工，4月16日晚班放出班炮后，安全硐长1.5m。4月17日中班接班清矸。4月16日中、晚班的带班长已发现车场顶板开裂，要求17日中班砌碹。
4号暗斜井及下车场为裸体巷道。4号暗斜井宽2m,高2m,长79.5m。下车场宽3m,高2m,长6m。安全硐宽2m,高2m,事故发生时，长1.5m。下车场围岩为深灰色泥质粉砂岩和粉砂岩，属二级顶板。4号暗斜井落位处至安全硐开口长3m,有一小断层穿过，围岩节理发育。自安全硐口至4号暗斜井垮落有一大矸石，长3m,宽1.2m，厚0.5m。旁边散落碎矸。垮落处离层界面为泥质光滑面，上有明显的断层擦痕。车场顶板、两帮围岩节理发育，离层现象明显，浮矸未处理。安全硐前一班炮落的矸石大部分未清理，堆有1m高，长2m。
三、事故发生及抢救经过
4月16日安全硐开工，4月16日晚班放出班炮后，4月17日中班接班清矸。4月16日中、晚班的带班长已发现-190m车场顶板开裂，出班后均要求施工队17日中班砌碹。但包工头和施工队人员均认为掘进深一些，再与安全硐一起砌碹方便些。17日早班带班长曹步川检查发现-160m车场顶板有一条裂缝，拿杷子捅了几下，没有反应，15时多交班时告诉中班长曹桂江，带工具处理顶板。
4月17日中班（16:00时-24:00时）源江山煤矿副井安排37人下井作业，分7个作业点即：1、-160m水平东北大巷掘进工作面3人。2、-160m水平南大巷掘进工作面3人。3、4号暗斜井下车场（-190m水平）安全硐掘进工作面4人。4、-160m水平5煤1号煤掘工作面3人。5、-160m水平5煤2号煤掘工作面3人。6、一水平5煤煤掘工作面6人。7、±0水平石门掘进工作面6人。8、其它9人（水泵工2人、运输工4人、绞车司机1人、安全管理人员2人）。其中，4号暗斜井下车场（-190m水平）安全硐掘进工作面因早班没有开工，中班的4人未参加班前会，于14时提前进班，分别是：大工谢样论、谢放云、郑得喜、刘国书。该掘进工作面小包头郑金和因带晚班未上中班。14时40分到达工作面后，4人自己分工：谢放云负责在-160水平开绞车，谢样论、郑得喜、刘国书在垱头清理安全硐上一班放出班炮崩落的矸石、装车。谢样论同时兼4号暗斜井上、下车场把钩工。15时35分,已装好第3车矸石，谢样论先到4号暗斜井上车场等重矿车提升上来，取插销。因无矿车，郑得喜见有几个空簸箕，便在暗斜井落位处准备装满几簸箕矸石。刘国书休息时发现装车点顶板有一大的浮矸，便找到一根2m长的钢钎捅浮矸，用力捅了几下，没有捅下来，15时40分,刘国书加大力气，用钢钎猛力一捅，轰的一声，一块长3m×1.2m×0.5m的大矸伴着碎矸跨落下来压在刘国书腿上，碎矸砸在身上。郑得喜吓了一跳，发现刘国书已不能言语。
发生事故后，郑得喜惊慌失措，谢样论听见巨响，赶下来，见出了事，谢样论要郑得喜到-160m水平车场打电话通知地面。20分钟后，中班带班长曹桂江带10多个人赶来抢救，17时将刘国书运出井口，立即用车送衡阳市南华大学附二医院，刘国书因伤势过重在途中死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，直接经济损失60万元。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1. -190m水平车场处于断层破碎带，岩石坚硬程度降低，巷道压力大，围岩松动离层，顶板破碎，顶板支承力下降，在矿压和自重力作用下，极具冒落危险。
2.-190m水平车场顶部跨度3m,顶板破碎，工程质量差，未进行支护，空顶严重。
3. 事故当班作业人员安全意识不强，违章作业。在作业时未严格执行敲帮问顶制度，没有及时将车场顶板危险矸石处理好，空顶作业。
㈡事故间接原因
1.煤矿未执行煤矿监察监管部门指令，建设工程安全设施和条件未经验收，擅自投入使用和生产。
2.煤矿管理人员配备不足，无专人负责技术管理，未编制作业规程和制定安全措施，不能满足安全生产需要。
3.违章指挥。煤矿安全管理人员已指令砌碹，掘进施工承包者和施工作业人员为日后施工方便，擅自决定掘进几米再砌碹。
4.劳动用工管理混乱。以承包方式组织掘进施工，施工作业人员随时可上、下班，承包者亦未管理到位。
5.现场管理不到位，未督促作业人员及时消除空顶等隐患，对违章作业制止不力。
6.安全教育培训不到位。未按规定对从业人员进行培训，从业人员安全意识和素质差，安全自保、互保能力不足。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、事故防范措施和整改建议
1.导子乡源江山煤矿应当认真执行煤矿监察监管部门指令，煤矿建设工程安全设施未经验收，严禁擅自投入生产。
2.导子乡源江山煤矿应当规范劳动用工管理。统一井下作业时间，掘进施工杜绝以包代管。
3.导子乡源江山煤矿要加强现场管理。安全管理人员要在作业前严格检查作业地点安全状况，及时发现和处理安全隐患。切实做到不安全不施工。
4.导子乡源江山煤矿要严格落实顶板管理相关规定，加强技术管理，建立健全顶板管理制度，在地质破碎带作业时要制定和落实安全技术措施。
5.导子乡源江山煤矿要加强对煤矿职工的安全培训。所有从业人员都要进行安全教育和上岗培训，掌握煤矿安全基本知识，提高职工的安全意识和自保互保能力。