一、事故概况
1.企业名称：耒阳市马水乡界冲村煤矿。
2.企业性质：私营企业。
3.事故时间：2010年4月1日23时。
4.事故地点： -18m水平北翼二石门六煤采煤工作面二平巷（-12m标高）。
5.事故类别：顶板事故。
6.事故伤亡情况：死亡3人。
7.直接经济损失：252.8万元。
二、事故单位概况
㈠企业（煤矿）概况
耒阳市马水乡界冲村煤矿位于马水矿区王家井田内，行政区划隶属耒阳市马水乡堰新村，距耒阳市区26km。
根据湘政办函[2007]240号的批复该矿为改造扩能矿井，2005年9月建井，设计生产能力为6万吨/年,2008年8月其初步设计和安全设施设计已经相关部门审查批复，但安全设施和条件未申请竣工验收。开采范围为现有采矿许可证范围，开采标高为+165米至-50米，开采5、61煤，可采储量62.2万吨。
煤矿为私营合伙企业，总股金4300万，其中李新容占4000万，界冲村村民（集资）占200万，马水村村民（集资）占100万。企业法人代表李新容（女、湖南省人大代表），矿长李珠林。
煤矿持有采矿许可证（证号:4300000640932有效期:2006年12月至2009年12月) 和工商营业执照（证号：430481600069102 有效期2009年1月至2009年12月），未取得安全生产许可证和煤炭生产许可证，矿长李珠林未取得矿长安全资格证和矿长资格证。
界冲村煤矿有从业人员约90人，其中井下作业人员约70人。采用三班作业制：早班：8：00-16：00，中班:16：00-24:00，晚班:次日00:00-8:00，每班作业时间8小时。
㈡矿井基本情况
1.矿井地质构造、煤层赋存及顶底板情况
矿井位于王家向斜之北端，主要构造为一走向北东向南东倒转之复式向斜。区内构造以断裂、褶曲为主，王家复向斜即向F5轴部为2煤组。轴向北10-450东，向F5在F7断层上盘正常，而在下盘倒转，轴被错动。背5轴面向10-450东，倾角60-700，主要被F10断层切割。断裂构造有F7 、F9 、F10走向逆断层。
61煤层位于龙潭组上段中部，上距5煤层平均厚度35m，煤层倾角650左右。顶板为粉砂岩，局部为细砂岩，底板为粉砂岩，煤厚0.30-1.2m，平均厚0.69m，61煤层厚度变化较大。属煤层结构简单，不稳定的可采煤层。顶板稳固性差，属Ⅰ-Ⅱ级顶板。
5煤层位于龙潭组上段中下部，上距61煤层平均距离26m，顶板为粉砂岩及细砂岩，底板为薄层细砂岩，煤厚0.4-2.8m，平均厚1.22m，从巷道开采情况看，煤层厚度变化较大，局部有煤包产出，属煤层结构简单，不稳定的可采煤层。顶板稳固性一般，属Ⅱ级顶板。
2.矿井生产系统
矿井采用斜井多水平开拓，设有主、风井两个井筒。现有二个水平：一水平（±0m）和二水平（-18m），主井现正在进行开拓延深，现生产水平为-18m水平。
矿井采用水平分层条带式采煤方法，爆破落煤，全部垮落法管理顶板。
3.矿井瓦斯等级及煤尘爆炸危险性、煤层自燃发火情况
根据湖南省煤炭工业局《关于2009年度矿井瓦斯等级、煤尘爆炸性及煤层自燃倾向性鉴定结果的批复》（湘煤行[2010]9号），界冲村煤矿瓦斯相对涌出量为6.43m3/t，为低瓦斯矿井。
煤尘无爆炸危险性，煤层无自燃发火倾向。
4.矿井通风系统
矿井通风方式为并列式，风井安装有2台风机，主井和风井在-18米水平贯通，实际上风机停开，采用自然通风，主井回风，风井进风。矿井没有进行测风，没有进行风量分配。
事故工作面没有安装局部通风机，采用自然进风，回风回至采空区，部分采掘工作面采用非防爆局扇供风，岩掘工作面采用压风送风。
5、供电系统
矿井采用单回路供电，主供电源取自新关10kv变电站，该变电站有一路10kv供虬线路到该矿工业广场，矿井采用LGJ-35架空线，直接接至该矿地面变电所，由KS7-315/10/6.0变压器变为6kv后送井下，井下有一台KS7-315/6变压器向井下绞车、水泵、局扇及生产辅助设备供电。备用电源为STC-150型柴油发电机。
6.矿井安全管理机制
矿井安全管理情况：矿长李珠林负责煤矿地面经营和井下安全生产管理；矿长助理何光辉协助矿长进行煤矿地面和井下的管理；聘请耒阳市煤炭局煤炭协会工作人员王贞祥负责煤矿井下测量、填图和找煤工作；总带班长贺洪国，直接负责井下安全生产管理、工程质量验收、坑木的进购和监督使用；采煤工作面设承包人3人：梁辉（承包二石门采煤工作面：事故地点工作面）、周四（承包风井南翼六石门采煤工作面）、张泽平（承包风井北翼六石门采煤工作面），负责承包工作面的作业管理、劳动力安排、安全、瓦斯检查工作。安全管理人员未取得相关资质。
㈢事故地点概况
北二石门六煤采煤工作面南部、北部、东部的煤炭已经开采完毕，未开采的煤炭成“凸”字形，采空区未完全垮落。该工作面是3月13日开始施工的。北二石门揭煤后往北掘2米掘第一级溜煤天眼，再往北掘6m，开门掘第一级行人天眼，采用溜煤天眼、行人天眼+沿煤平巷进行巷道布置。工作面平巷支护采用木棚支护，净高2米，棚距0.5～0.7m，净宽随煤层厚度变化。
现已掘成天眼4级，沿煤平巷3层，正准备在第四级溜煤天眼掘平巷。第1、2、3、4级溜煤天眼分别高1.5m、3m、5m、3m。
㈣安全监管监察情况
2008年10月4日，衡阳监察分局针对界冲村煤矿安全设施和条件未经验收擅自组织生产下达了责令停止生产并处罚款的监察指令。
耒阳市煤炭局3月25日到界冲村煤矿检查，发现该矿未取得相关证照违法组织生产、通风系统混乱等安全隐患，作出了责令停止生产并限期改正的监管指令。
耒阳市国土资源局3月20日对界冲村煤矿证照过期违法组织生产进行了立案查处。
三、事故发生及抢救经过
1.事故发生经过
4月1日中班，煤矿安排6个地点作业，共27人下井，其中北翼二石门采煤工作面6人（采煤大工王春满、郑归古，采煤小工郑贱苟、黄载飞、贺洪国、贺佐恒）、主井延深岩掘工作面4人、暗斜井延深岩掘工作面4人、南翼六石门采煤工作面4人、北翼六石门采煤工作面7人、-18米水平北大巷2人。
4月1日15时，事故工作面承包人梁辉向中班班长王春满交待：先修理第一、二、三平巷，再到第三平巷天眼开门处掘进。
16时30分左右，王春满等6人到达工作面后，王春满和郑归古到第四级天眼作业、郑贱苟在中途扒煤，贺洪国在斗口装煤，贺佐恒、黄载飞2人在运输大巷推车、送材料。
王春满、郑归古和郑贱苟到达工作面后，王春满和郑归古在第四级天眼内用电煤钻打眼，到17时左右，放了第一次炮，出煤8吨。约18时左右，放了第二次炮，放炮后就吃饭。吃完饭后，他们两人到工作面架棚，郑贱苟就沿第三层平巷扒煤下来。第二次炮后又出煤8吨左右。
22：30左右，郑贱苟在沿第一层平巷扒煤时，王春满、郑归古两人也到了第二层平巷准备在第二平巷进行修理，王春满叫郑贱苟沿第二级溜煤天眼递5根木子上去。郑贱苟递完了5根木子上去给王春满后，想从第二、三级行人天眼上到第三层平巷拿剩余的炸药，郑贱苟刚走到第二级溜煤天眼南翼时，听到“哗”的一声巨响，并有煤矸的滚落声，瞬间，第二级溜煤天眼北翼的上部煤层整体向下垮落下来，郑贱苟被困在第一层平巷的南翼。
2.事故抢救经过
23时10分左右,正在运输大巷推车的黄载飞见发生事故，马上打电话向地面汇报。何光辉接到井下事故电话立即组织工人进行抢救并派人通知了矿长李珠林，但李未按规定向有关部门及时如实报告事故情况。4月2日9时何光辉向煤矿法人代表李新容报告，李接报后，向马水乡政府和乡煤管站报告，并逐级汇报至耒阳市人民政府。随后，市、乡和相关部门的领导迅速赶赴煤矿，并成立了抢险指挥部。12时44分，白山坪救护队一个小队先期到达煤矿，随后衡阳市矿山救护队和白沙救护大队一个小队先后到达事故矿井。
13时30分，根据侦察情况，指挥部决定往上掘天眼。天眼掘至3米时，采用电煤钻进行边探边掘，往上探1.5米探到上部巷道，15时左右，继续向上掘时,听到了遇险人员呼救声。 17时通过与遇险人员交流，确认遇险人员所在位置方向，巷道改往向右沿顶板掘。掘进5米左右时，采用电煤钻探穿遇险人员所在巷道，4月2日21时20分，将被困人郑贱苟成功救出。另外2人仍下落不明。救护队通过查看现场情况和向遇险人郑贱苟了解情况，确认被困2人在第二平巷。
根据现场实际情况，指挥部决定从沿煤巷道修理到溜煤天眼，先救出矿车边的遇难者，打开救援通道。3日4时将矿车边的第1名遇难者贺洪国救出。然后继续向前修，于15时修通揭煤直巷。发现整个交叉口上面全部垮空，行人天眼全部垮塌，无法接顶，修理难度大,抢险人员安全难以得到保障.
为了保障安全、提高抢险进度,指挥部决定沿顶板开巷掘进小巷,打通到溜煤天眼。3日17时，首先在二石门口打木垛二个，抬开门栌。4日14时，掘进到9.5米，到达一平巷，发现巷道全部垮落，棚上破碎，采取支护措施后，于5日4时掘过一平巷，上掘二米，发现档头棚上垮落,左边棚上已空,形成一个沿顶板走向长4米,高5米的大空洞,二平巷也全部垮落,三平巷棚子也插了下来,与二平巷叠压在一起，上面全部是垮落矸石，二平巷下面形成了一个糊眼。
为保证抢救安全，指挥部决定召请专家进行会诊，提出可靠方案，专家组于5日9时到达事故矿井，了解情况后，组成了由专家组成员、抢救指挥部成员及矿方代表对井下实地进行了勘察，现场勘察后经专家组论证，指挥部综合分析认为：失踪人员已遇难，在现有抢救条件下实施救援，有危及救援人员生命安全、扩大事故的可能，建议按有关程序终止抢救工作。耒阳市人民政府报请衡阳市人民政府同意，决定于5日15时终止事故抢救。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故共造成3人死亡，直接经济损失252.8万元。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1. 煤矿采掘工程布置不合理，采用落后的水平分层条带式采煤法和木材支护，-18m水平北翼二石门工作面南、北两翼和上部均为采空区，采空区未完全冒落，工作面处于应力高度集中区，该区域存在冒顶威胁。
2.事故工作面承包人梁辉违章指挥工人在危险区域采掘作业，导致该区域应力平衡被破坏引发事故。
㈡事故间接原因
1.界冲村煤矿在未取得相关证照的情况下，拒不执行监管监察指令，违法组织生产且风井长期出煤。
2.界冲村煤矿安全管理不到位
⑴煤矿技术管理不到位。采掘工程部署混乱，未编制采区设计，事故工作面未编制作业规程和安全技术措施。
⑵隐患治理不到位。未及时发现工作面存在的安全隐患，对监管部门发现的隐患未及时整改落实。
⑶安全管理机构不健全，安全责任制不落实。矿长未取得矿长安全资格证和矿长资格证；安全管理人员配备不足，没有配备专职的技术负责人。
⑷煤矿安全投入不足。工作面未安装局部通风机局扇，风井风机长期不开。
⑸安全教育培训不到位。没有按规定对从业人员进行安全教育和上岗培训。安全管理人员未取得相关资质。
⑹煤矿违法将采掘工作面承包给个人，以包代管。
3.安全监管工作不到位
⑴马水乡政府对界冲村煤矿边施工边生产的违法行为制止不力。
（2）耒阳市煤炭局对界冲村煤矿未取得相关证照违法组织生产、风井违规生产、通风系统混乱等重大安全隐患督促整改不力。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
七、防范措施和建议
1.要依法办矿。煤矿必须取得合法有效的“五证一照”后方可组织生产；煤矿资源整合和技改扩能初步设计及安全专篇必须全部批复后才能依法组织施工，目前耒阳市尚有10处煤矿未报审安全专篇，这些煤矿必须立即停止施工和生产；已批专篇的煤矿必须按批复的设计组织施工。
2. 煤矿要健全安全生产责任制，完善安全生产管理机构，配备符合规定要求的安全生产管理人员和特种作业人员，特别是要配足专业技术人员。要严格执行矿领导干部跟班下井和隐患排查与报告制度。加强对职工安全教育培训，提高职工安全意识和安全技能。
3. 地方煤矿安全监管部门要督促煤矿加大安全投入，淘汰落后的木材支护和采煤方法，停止使用不符合国家安全标准的设备、设施和器材。
4. 地方政府及有关部门要落实安全监管职责。督促煤矿杜绝风井出煤、边施工边生产、只生产不施工等重大违法行为。督促煤矿整改重大安全隐患，并对煤矿隐患整改情况进行复查，对煤矿拒不执行监管指令的违法行为要实行执法升级措施，确保依法监管工作到位和监管指令落实到位。耒阳市人民政府要组织各部门、各乡镇加大对违法、非法生产行为的打击力度，认真吸取事故教训，坚决遏制事故多发势头。