一、事故概况
㈠事故单位：永兴县向阳煤矿。
㈡企业性质：全民所有制。
㈢事故时间：2010年8月30日10时20分。
㈣事故地点：-30m水平南翼沿煤上山维修工作面。
㈤事故类别：顶板事故。
㈥事故伤亡情况：死亡1人。
㈦直接经济损失：89.7万元
二、事故发生单位概况
㈠煤矿概况
向阳煤矿位于永兴县碧塘乡同意村境内，距永兴县城约9Km，距京广铁路马田墟车站30Km，交通较为方便。
向阳煤矿原是碧塘乡1958年创办的乡属煤矿，1969年由永兴县接管为永兴县红星煤矿向阳工区，1976年分立为永兴县向阳煤矿，为县办国有企业，生产能力6万t/a。
2004年6月，永兴县将该矿租赁给刘光洪等人，期限25年，租赁费1300万元，后经股东变更，2010年6月份转包给李国太等人，煤矿总股金2950万元，共分11.5股，其中李国太4股，邓小毛3股，李小牙2股，李友生1股，李志尧1股,刘忠生0.5股。
该矿属资源整合矿井，与原碧塘乡狮形煤矿（已关闭）进行整合，其技改扩能初步设计及安全专篇尚未批复。
煤矿现有职工98人，管理机构由董事会和矿委会组成，董事会负责煤矿资金管理，由李国太任董事长，李小牙、邓世荣任副董事长。矿委会负责煤矿安全生产，由矿长刘忠生（负责煤矿全面工作；事故发生时兼任麻土联办煤矿矿长）、生产副矿长胡年国（负责煤矿生产及劳动力组织；事故发生时兼任麻土联办煤矿生产副矿长）、机电副矿长李细平组成，未配备安全副矿长和技术负责人。配有值班长兼安全员和瓦斯检查员6人，负责井下现场安全管理工作，事故当班值班长为李永红。
该矿采矿许可证证号为c4300002009101120041454，有效期为2009年10月26日～2014年10月26日；煤炭生产许可证证号为204310230984，有效期2006年10月27日～2012年8月31日；安全生产许可证证号为[2009]0871Y2号，有效期2009年2月28日～2012年2月28日；矿长刘忠生的矿长资格证证号为43080372，有效期2010年12月～2013年12月；矿长安全资格证证号为06043010001292，有效期2010年9月28日～2011年9月28日；工商营业执照证号为430000000039568（1-1）。
㈡矿井基本情况
1、矿井开采技术条件
矿井主采龙潭组上段6煤层。
6煤煤层厚度0～6.05m，平均2.11m，属不稳定煤层。煤层倾角20°～70°，煤层形态厚薄相间，呈藕节状，伪倾斜条带分布。
6煤局部有伪顶，为黑色炭质泥岩或泥岩，厚0～0.25m，呈鳞片状，遇水易膨胀，不稳定。直接顶为易碎的灰黑色薄层状粉砂岩；老顶为浅灰色中厚层状中、细粒砂岩。
该矿属低瓦斯矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。
矿井正常涌水量为93m3/h，最大涌水量为237m3/h。
2、矿井生产系统
矿井采用斜井多水平开拓。事故前布置有主斜井、副斜井、回风平硐三个井筒。主斜井井口标高+191.86m，副斜井井口标高+260.58m，回风平硐井口标高+262.08m。井下划分为4个水平：一水平标高±0m、二水平标高-30m、三水平标高-70m、四水平标高-100m。矿井现开采南翼-100～-30m之间的煤炭资源。事故前在-30m水平布置有南翼沿煤上山维修工作面（事故工作面）、北翼岩巷掘进工作面，在-100m水平布置有北运输巷掘进工作面。
矿井采用中央边界式通风方式，机械抽出式通风方法，风井工作风机为4-72-11№16B型矿用防爆离心式主要通风机，配套电机额定功率为37kw，备用风机4-72-11№12c型离心式风机，配套电机功率为22kw。经实测矿井总进风量为1170m3/min。
3、矿井作业制度
矿井采用三班作业制：早班，8时-16时；中班，16时-24时；晚班，0时-8时。
㈢事故地点概况
事故发生在-30水平南翼沿煤上山维修工作面。
-30m水平南翼沿煤上山斜长70米，垱头煤层已经变薄。工作面上部标高为-1.02m，下部标高为-29.4m，按正倾斜上山布置，沿6煤底板施工，坡度15°- 20°，采用木棚支护，支护材径9-10cm，巷道宽1.2-1.4 m，高1.4 m、棚距60cm。
6月28日郴州市煤矿安全生产电视电话会议要求全市煤矿实行停产整顿，由于沿煤上山巷道压力大，巷道停了一个多月后，支护断裂较多，巷道变形，失修严重。矿方决定从8月24日开始对-30水平南翼沿煤上山进行维修，维修先从-30大巷开始修起，事故发生时已修至上山开门往上50米处，该处底板突然升高1m，煤层变厚，顶板留有40cm的顶煤。维修前，矿方没有编制专门的作业规程和安全技术措施。（详见附件2：事故现场示意图）
(四)监管情况
1、监管体制
永兴县设立了煤炭局负责全县煤矿的安全监管。总工程师周光金等人负责马田片（包括碧塘乡）的日常监管。
碧塘乡政府明确了分管煤矿安全的领导，下设安监站和煤管所，安监站站长曹昌泽，负责全乡安全生产的日常监管。煤管所所长康志勇（兼任安全站副站长），负责全乡煤矿的日常监管。煤管所对全乡3个煤矿均明确了驻矿安监员，向阳煤矿驻矿安监员为许斌。安监站、煤管所每月到矿检查2次，要求驻矿安监员每月驻矿22天，下井20天。
2、监管情况
2010年8月26日经煤矿申请、煤矿复工复产验收自检合格；并经乡煤管所、碧塘乡政府审查合格，同意呈报审批；县联合验收组8月26日对向阳煤矿进行了现场验收，在煤矿股东发生变更，管理人员进行调整，未配齐安全副矿长及技术负责人，事故工作面仍在维修的情况下，验收组出具验收合格意见并于当天下达了复产通知书。
三、事故发生经过、事故救援和报告情况
㈠事故发生经过
2010年8月30日8时，值班长兼安全员和瓦斯检查员李永红主持召开了进班会，当班无矿级领导下井带班。当班事故工作面进班4人：大工3人，分别为曹建新、小工李付芳、李志平（到矿仅3天，上岗前未参加安全培训），小工李志军。管理人员为李永红。
8时10分，井下作业人员开始下井，30分, 作业人员到达-30水平南翼沿煤上山维修工作面，由大工曹建新在上部套棚维修，李志平在后面砍树，李付芳、李志军在工作面下部运输材料。
10时20分，曹建新已修了2架棚，修至距上山开门往上50米处，该处煤层变厚，顶板留有40cm的顶煤，曹建新在撤棚作业时，没有先临时支护，在撤出断棚还没换上新棚时，顶煤突然垮落，冲下3至4斗煤，在曹建新喊了声：注意。在落煤的瞬间跑出了工作面，在-30大巷遇上小工李志军询问后才知李志平仍在工作面，没有出来。
㈡事故救援情况
事故发生后，曹建新、李付芳等4人急忙返回维修地点，发现现场冒了一架棚子，整个工作面都是煤。就叫小工李志平去其他工作面喊人救援，同时曹建新与其他两人立即扒煤。20分钟后，在-100水平巡查的值班长李永红接到李志军的报告，立即带4人赶到事故工作面进行救援，扒了10来分钟，发现李志平露了出来，当时呈坐姿，经检查，李志平已没有呼吸和心跳，确认已窒息死亡。
㈢事故报告情况
事故发生后死者家属将煤矿股东控制，强烈要求进行私了，同时煤矿正值股份重组，管理人员调整期间，新接手的股东对于煤矿事故上报的法律法规及程序要求不了解，10月份以来，由于市、县两级煤矿安全监管部门加大了对煤矿安全生产法律法规的宣贯力度，尤其是在组织煤矿学习了《国务院关于加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）后，煤矿对于事故上报有了正确的认识，于11月2日主动向郴州煤监分局上报了事故情况。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失89.7万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、-30南翼沿煤上山沿6煤掘进，事故地点地质条件发生变化，煤层变厚，同时巷道由于长期停工，断梁折柱严重，巷道顶煤松动，具有冒顶危险性。
2、作业人员维修作业时违反操作规程，未坚持“先支后拆”的原则，违章撤除原有支架，使得巷道顶煤突然垮落，将作业人员压埋致死。
㈡事故间接原因
1、安全管理机构不健全，安全生产责任制未落实。未配备安全副矿长和技术负责人。矿长未在矿里履职、生产副矿长兼任麻土联办煤矿副矿长。
2、安全管理不到位。一是技术管理不到位。-30m水平南翼沿煤上山维修工作面无措施施工；二是现场管理不到位。当班没有矿级领导下井带班。值班长未及时制止事故工作面停止作业。三是支护改革不到位。煤巷掘进工作面仍在使用木支护且材径小（9-10cm）,支护强度低，支护方式落后。四是职工安全培训不到位。部分新入矿工人未进行上岗培训就安排下井作业。
3、安全监管不到严。一是驻矿安监员工作不力，未及时发现和制止事故工作面无措施施工。二是复工复产验收把关不严。在煤矿未配齐管理人员，事故工作面仍在维修的情况下出具验收合格意见并下达复产通知。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
七、事故防范和整改措施
1、责令永兴县向阳煤矿立即停产整顿。按照事故调查组发现的隐患和提出的防范措施，制定好整改方案，进行认真整改落实，整改到位经永兴县人民政府相关职能部门组织验收合格，返还证照后，方可恢复生产。
2、建立健全煤矿安全生产管理机构，配齐安全副矿长、技术负责人等矿级管理人员和安全员等特种作业人员，并确保持证上岗。矿长、生产副矿长等管理人员必须是专职管理人员，不能两矿同时兼任。落实安全生产管理责任，明确安全生产管理义务。
3、加强顶板管理。改变支护方式，推广应用先进的支护方式，新掘的煤巷及采煤工作面必须采用金属支护，淘汰木支护。对于已经形成木材架棚巷道，要加强支护，确保支护材径不得小于14cm。巷道维修必须坚持“先支后撤”的原则，在未对临近支护进行加固前严禁拆除原有支护，必须安排专人观察顶板及支架变化情况。
4、加强技术管理。采掘工作面维修前必须有针对性的编制作业规程，并组织贯彻学习和考试，作业地点地质条件发生变化时，必须及时修改作业规程或补充安全措施。
5、加强现场管理。安排人员作业时，必须有矿级领导在井下带班，对巷道维修作业必须安排安全生产管理人员现场盯守，有效监督和及时制止职工的违章作业行为。
6、强化安全教育培训。对新入矿工人必须进行72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强自保互保能力。
7、严格事故上报。事故发生后，事故现场有关人员应当立即向煤矿负责人报告；负责人接到事故报告信息后应当于1小时内报告永兴县安全生产监督管理部门、郴州煤监分局，及时开展事故救援，不得迟报、瞒报事故。