一、事故概况
㈠事故单位：嘉禾县钟水乡白石葫煤矿。
㈡企业性质：私营企业。
㈢事故时间：2010年11月29日19时30分。
㈣事故地点：+106m水平四石门探煤上山工作面。
㈤事故类别：顶板事故。
㈥事故伤亡情况：死亡1人。
㈦直接经济损失：55.7万元
二、事故发生单位概况
㈠煤矿概况
白石葫煤矿位于嘉禾县钟水乡白石塘村境内，距嘉禾县城约12Km，矿井往北有1.5 Km简易公路通往高等级公路，交通较为方便。
该矿始建于1998年，1999年投产，原生产能力为3万吨/年，为私营合伙企业，煤矿总股金1300万元，主要股东有欧阳章红、曾汉平、黄转平、曾凡社、曾桐生等8人。
该矿属湖南省人民政府规划保留的资源整合矿井，由白石葫煤矿与原门头窝煤矿（已关闭）进行资源整合，设计生产能力为6万吨/年，整合后设置一主一副一风三个井筒，其改扩建工程初步设计及安全专篇已经批复。
煤矿现有职工50人，由欧阳章红任董事长；曾汉平任矿长，负责矿井全面工作；肖土付任安全副矿长，负责矿井的安全管理和职工培训工作；李水贤任生产副矿长，负责井下的生产管理和劳动力组织；邝玉光任技术负责人，负责煤矿生产布局、作业规程和安全技术措施的编制等工作；下设值班队长3人，值班长6人，事故当班值班队长为李柏生，值班长为邓栋生。
该矿采矿许可证证号为c4300002009081130037736，有效期为2009年8月7日～2014年8月7日；煤炭生产许可证证号为x181107062，有效期2006年12月31日～2007年12月30日；安全生产许可证证号为[2006]1959号，有效期2006年8月2日～2009年8月2日；矿长曾汉平的矿长资格证证号为43080402，有效期2010年11月～2013年11月；矿长安全资格证证号为09143010000445，有效期2009年4月15日～2012年4月15日；尚未取得工商营业执照证。
㈡矿井基本情况
1、矿井开采技术条件
矿井处于袁家向斜的南西翼，主采龙潭组上段5煤层，2煤和6煤局部可采。
5煤煤层厚度0～3.5m，平均1.29m，煤厚变化较大，煤层机构简单，属较稳定煤层。煤层倾角15°～70°，局部地段出现倒转，平均倾角为40°，褶皱发育较复杂，多呈藕条带节状、透镜状。
5煤直接顶为灰黑色粉砂岩，遇水易膨胀，不稳定。老顶为中厚状细砂岩，直接底为灰黑色石英砂岩。
该矿属煤与瓦斯突出瓦斯矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层有自燃倾向。
矿井正常涌水量为15m3/h，最大涌水量为30m3/h。
2、矿井生产系统
矿井采用斜井多水平开拓，有主、副、风三个斜井。主斜井井口标高+305.4m，落底标高+50m,井筒坡度28°。副斜井井口标高+304.6m，落底标高+100m，井筒坡度28°。风井井口标高+248.7m。井下划分为2个水平：一水平标高+100m、二水平标高+50m，分南北两翼布置。矿井现开采北翼+100～+130m之间的煤炭资源。事故前在+100m水平北翼布置有五石门平巷维修工作面、四石门探煤上山煤掘工作面（事故工作面），+50m水平布置一煤掘工作面（技改扩能首采工作面的上引巷）。
矿井采用中央边界式通风方式，机械抽出式通风方法，风井装备两台YBK56-4-№12型轴流式风机，配套电机额定功率为45kw。矿井总进风量为1170m3/min。
3、矿井作业制度
矿井采用三班作业制：早班，0时-8时；中班，8时-16时；晚班，16时-24时。
㈢事故地点概况
事故发生在+106m水平四石门探煤上山掘进工作面。
该工作面于11月28日中班开门，由安全副矿长肖土付在中班班前会上临时安排布置。工作面南部2米为2#切眼，上部+110m标高以上为采空区，事故发生时已沿上山开门处往上掘进了5米。工作面跟6煤底板沿煤层倾向掘进，巷道顶底板为石英砂岩，煤层倾角50°，煤厚1.2m，采用木材架棚支护，支护材径为φ12-14cm圆木，抬双边栌。巷道净宽1.2-1.5m，净高1.2m，棚距50cm。
施工前，矿方没有编制专门的作业规程和安全技术措施。（详见附件2：事故现场示意图）
(四)监管情况
嘉禾县设立了煤炭局负责全县合法煤矿的安全监管。向每个煤矿派驻了一名安监员，负责所驻煤矿的安全监管，白石葫煤矿驻矿安监员为刘斌德。事故前已发现事故工作面在急倾斜煤层中采用正倾斜上山掘进及无措施施工等安全隐患，但未采取有效措施予以制止。
钟水乡政府明确了分管煤矿安全的领导，下设安监站，负责全乡安全生产的日常监管。安监站站长李流兵，对驻矿人员工作要求不严，督促不力，每月下井1次（事故前最后一次下井日期为10月6日），未能及时发现事故工作面存在的安全隐患。
三、事故发生经过、事故救援
2010年11月29日16时，安全副矿长肖土付主持召开了进班会，当班下井作业人员9人，共安排3个作业地点，其中+100m水平五石门平巷维修3人、四石门探煤上山掘进工作面3人（大工黄日忠（遇难者）、小工黄小仔、张文生），+50m水平煤掘工作面（布置技改扩能首采工作面上引巷）3人，管理人员4人（带班矿长曾汉平，值班队长李柏生，值班长邓栋生、李五仔）。肖土付交代作业人员，四石门探煤上山探到老巷后就停止掘进，退回打好密闭。
16时50分，邓栋生、黄日忠、黄小仔、张文生一行4人到达探煤上山作业地点，邓栋生先检查了工作面顶板及垱头瓦斯情况，发现一切正常，就到别的工作面检查去了。作业人员开始用挖斧挖煤，挖了1米左右（约2斗煤），还没见采空区，然后开始架棚子，黄日忠负责在前面支护，张文生在后路清理煤矸、砍树，黄小仔在大巷装煤运输材料。19时30分，黄日忠立好棚腿，准备架棚梁时，垱头顶板掉渣，有冒顶预兆，张文生就叫黄日忠马上退出来，黄日忠没有回答，仍在垱头作业，这时垱头顶板煤矸突然大面积垮落，堆满了上山，将黄日忠埋在里面，张文生退到第一座栌的位置，发生事故后安全逃生。
张文生立即跑出去用电话跟地面调度室进行了汇报，并叫小工黄小仔去其他工作面喊人救援。带班矿长曾汉平、生产矿长李水贤、安全矿长肖土付等陆续赶到了事故工作面，将黄日忠扒了出来，当时还有呼吸，就赶紧把他装上矿车，用绞车提到地面并紧急送往嘉禾县中医院，晚上22时40分黄日忠在医院不治死亡。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失55.7万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、四石门探煤上山沿6煤倾向掘进，煤层倾角达50°，且垱头接近采空区，应力集中，受采动影响煤岩破碎，稳定性差，在作业过程中随时有冒顶危险。
2、作业人员忽视安全，顶板来压后未及时撤退，被垮落的煤矸掩埋致死。
㈡事故间接原因
1、巷道布置不合理。施工前对巷道冒顶危险性预见不足，一是探煤上山开门处附近巷道较多，应力集中；二是巷道紧邻上部采空区，岩体破碎。
2、安全管理不到位。一是现场管理不到位，把关不严。当班值班长及技术负责人事故前曾到过事故工作面，未及时发现事故工作面存在的安全隐患并责令停止作业。二是技术管理不到位。四石门探煤上山在未编制作业规程或安全技术措施的情况下违章施工。
3、安全监管不力。一是驻矿安监员未及时制止事故工作面无措施施工。二是安监站对驻矿人员工作要求不严，督促不力，未及时发现事故隐患。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
七、事故防范和整改措施
1、责令嘉禾县钟水乡白石葫煤矿必须立即停产整顿，制定整改方案，进行认真整改。经嘉禾县人民政府组织验收合格后，严格按照湘政办明电[2010]6号和湘政办函[2010]28号的要求恢复技改施工。
2、要科学合理布置巷道。巷道布置时尽量避开老巷、断层、顶板破碎带和应力集中区域。在急倾斜煤层中严禁沿煤层倾向作上山巷道。
3、加强顶板管理。一是科学合理选择开采方法、支护材料和和工艺作为防范顶板事故的关键手段；二是在急倾斜煤层中布置巷道时应避免作正倾斜上山，要优先选用伪斜上山或下山布置。
4、加强技术管理。单项工程施工前必须编制有针对性的作业规程或安全技术措施，并组织职工贯彻学习后方可作业；二是巷道开门前必须有技术负责人、安全矿长等矿级管理人员亲临现场、定点把关。未经同意，严禁擅自安排巷道施工。
5、严格现场管理。一是配足安全管理人员，落实监管责任，切实做到每个采掘头面班班有人盯守，严禁擅自离岗；二是要及时排查和消除事故隐患，切实杜绝“三违”现象的发生。
6、强化安全教育培训。对新入矿工人必须进行72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强自保互保能力。