一、事故概况：
1．事故发生单位：嘉禾县泮头乡团结煤矿
2．企业性质：合伙企业
3．事故时间：2010年6月25日3点30分
4．事故地点：技改主井井筒掘进工作面
5．事故类别：顶板事故
6．事故伤亡情况：死亡1人
7．直接经济损失：43.7万元
二、矿井基本情况：
（一）企业概况
团结煤矿位于嘉禾县泮头乡境内，距嘉禾县城15km。2008年10月由湖南省国土资源厅发放采矿许可证，矿界调整后矿井面积0.2867km2，准采标高+280～-150m，由9个拐点圈定。团结煤矿技术改造的初步设计与安全专篇分别于2008年8月和11月批复。
团结煤矿为合伙企业，主要股东有李柏先、雷土石、黄柏兴等三人，股金各320万元。
煤矿依法取得企业营业执照（注册号4300002200227）、采矿许可证（证号4300000820517，有效期至2014年10月）、安全生产许可证（湘MK安许证字[2005]1221号，已过期）、煤炭生产许可证（X181107034Y1，已过期），矿长雷土石经培训合格取得矿长资格证和矿长安全资格证。
董事长李柏先，负责煤矿外部事务管理；矿长雷土石，负责煤矿全面工作；安全副矿长曾军生，负责安全工作；生产副矿长王德仁，负责生产工作；技术负责人黄日生，负责技术工作；设有值班长（兼安全员、瓦检员）9人，事故当班值班长李海清。
煤矿作业方式为“三•八”制，早班0点～8点,中班8点～16点，晚班16点～24点。
（二）矿井基本情况
1、矿井开采条件
该矿井位于袁家矿区草塘井田南部，总体为单斜构造，走向近南北，倾向西，浅层倾角20～300，深部倾角40～600，矿井范围内构造属简单类型。矿井内主采6煤，煤厚为0～25.48m，平均厚度为0.98m，顶板为砂质泥岩，底板为泥岩、砂质泥岩。矿井相对瓦斯涌出量34.2，属煤与瓦斯突出矿井，煤层属自燃煤层，煤尘无爆炸危险性。
2、矿井生产系统。
矿井采用斜井开拓，现正处于技改施工阶段，有三个井筒即技改主井、主井、风井，现利用主井和风井进行技改工程，技改完成后利用技改主井作主井，原主井作风井，原风井作专用回风井，开采+150m～±0m水平的煤层。矿井通风采用中央并列式、抽出式通风，风井配备YBK56-4-№12型轴流式主扇两台。矿井采用双回路供电。矿井安装KJ-90型安全监控系统。
3、事故地点的基本情况
事故地点为技改主井井筒掘进工作面，该井筒是2008年6月开始施工，设计掘进工程量为580m,至事故发生已完成540m。事故工作面编制了安全技术措施，措施规定不得空顶作业。工作面顶板为砂岩，事故地点岩性变化，变成了页岩，岩层变薄，易分层脱落，需要打砌支护。事故地点迎头7m未进行支护。该工作面断面为半圆拱形，巷道净高为2.6m，净宽为2.4m，腰高为1.4m。
（三）煤矿监管情况
泮头乡乡党委委员、武装部长李文兵分管乡安全生产工作，乡安监站负责煤矿日常安全监管工作，安监站站长何晓锋。乡安监站对辖区内煤矿实行联矿制度，何晓锋负责联系团结煤矿工作。为了加强煤矿安全监管，嘉禾县煤炭局聘用安监员驻矿，团结煤矿驻矿安监员为李佳义。
2010年6月23日，嘉禾县田心乡田心煤矿发生一起较大煤与瓦斯突出事故，嘉禾县政府对团结煤矿下达了停产整顿的指令。驻矿安监员李佳义未发现煤矿6月25日下井作业。乡安监站站长何晓锋未采取有效措施制止煤矿作业人员在停产整顿期间下井作业。
三、事故发生和抢救经过
6月24日晚班煤矿技改井井筒的积水抽干后生产副矿长王德仁安排值班长李海清带着3名小工（黄国强、王石光、黄水生）到井筒掘进工作面清理矸石。6月25日凌晨0点，李海清和3名小工开完班前会后进班。到事故工作面后，李海清检查了工作面，除去浮矸，但是未清理完全，3名小工在未进行任何临时支护的情况下，冒险进入该工作面清理矸石。李海清检查完工作面后未在现场盯守。3点30分，工作面矸石冒落，其中一块百把斤重的矸石砸中黄国强的后颈，黄国强受到重伤。王石光打电话向地面报告后，生产副矿长王德仁等5人赶到事故现场，用担架将黄国强抬至地面。黄国强在送往医院的途中死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成1人死亡，直接经济损失43.7万元（详见附表）。
五、事故原因和性质
（一）事故直接原因
事故地点岩性发生变化，砂岩变为页岩，岩性松软破碎，未按规定进行及时支护，顶板冒落将作业人员砸伤致死。
（二）事故间接原因
1、现场安全管理不到位。顶板管理制度落实不到位，掘进工作面垱头长期空顶作业，未按作业规程要求采取临时支护。事故当班没有专职安全检查员，当班值班长责任心不强，进班检查后离开，未在现场盯守。
2、煤矿领导下井带班制定落实不到位。事故当班未安排矿领导跟班。
3、职工教育培训工作不到位。作业人员安全意识差，冒险进入空顶作业区域作业。安全副矿长未取得煤矿安全管理资格证。
4、煤矿安全监管不到位。驻矿安监员未采取有效措施制止煤矿作业人员停产整顿期间下井作业，乡安监站未按规定严格落实联矿人员制度。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：
（一）建议不予追究责任的责任人员
1、黄XX，当班小工。冒险作业，矸石垮落后被砸死。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中遇难，不再追究。
（二）建议给予党纪、政纪处分（处理）的责任人员
2、李XX、当班值班长。现场管理不到位，责任心不强，进班检查后离开，未在现场盯守。对事故的发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二、十七条，《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议撤销其值班长职务、撤销其安全员资格证，并给予其辞退处理。
3、曾XX，安全副矿长。未取得煤矿安全管理资格证。对事故的发生负有重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二、十七条规定，建议撤销其安全副矿长职务。
4、李XX，县煤炭局驻团结煤矿安监员，聘用人员。未采取有效措施制止煤矿作业人员在停产整顿期间下井作业，对事故的发生负有重要责任。建议由煤炭局按《驻矿安监员管理办法》给予其处理。
5、何XX，中共党员，乡安监站站长，聘用人员。未采取有效措施制止煤矿作业人员在停产整顿期间下井作业，对事故的发生负有重要责任。建议由泮头乡人民政府按《联矿安监员管理办法》给予其处理。
（三）建议给予行政处罚的责任单位和人员
6、王XX，中共党员，生产副矿长。现场管理不到位，顶板管理制度落实不到位，掘进工作面垱头长期空顶作业，未按作业规程要求管理顶板。对事故的发生负有主要责任。参照《安全生产法》第四十四条规定，建议由湖南煤矿安全监察局郴州监察分局依法给予经济处罚。
7、雷XX，中共党员，煤矿矿长。领导带班制定落实不到位，安全培训不到位，对事故的发生负有主要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局郴州监察分局依法给予经济处罚，并由县煤炭局暂停其矿长资格证。
8、嘉禾县泮头乡团结煤矿，未严格执行顶板管理制度，导致“6.25”顶板事故发生，死亡1人。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条，建议由湖南煤矿安全监察局郴州监察分局依法给予罚款12万元。
七、事故防范和整改措施
1、煤矿要严格按嘉禾县政府要求停产整顿到位，未取得合法有效地“五证一照”前不得擅自组织生产。
2、落实安全生产责任制。严格执行顶板管理制度，严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业。
3、加强现场安全管理。严格落实矿领导下井带班制度、值班长现场盯守制度。
4、煤矿要加强对职工的安全培训、教育，切实提高从业人员安全意识和安全技能。