一、事故单位概况：
㈠企业概况
老碱水脚煤矿位于桂阳县荷叶镇新市村境内，位于荷叶镇南东方向，离荷叶镇5km。煤矿始建于1975年，为新市村办集体煤矿， 2002年煤矿开采由谭传万租赁承包，2006年谭传荣等人租赁承包。2006年煤矿技改扩能由2万吨/年至3万吨/年，技改初步设计和安全专篇都按规定批复。2009年煤矿再次技改扩能，设计生产能力为6万吨/年，技改扩能初步设计已经编制（未批复），安全专篇还没有组织编制。煤矿现有作业人员40余人。
煤矿营业执照注册号4300001100442；采矿许可证证号为4300000530782，有效期至2008年4月；安全生产许可证编号为湘MK安许证字〔2005〕0892号，有效期至2008年4月10日；煤炭生产许可证编号为X181104021Y1B1,有效期至2008年3月31日；矿长谭家红经培训合格取得矿长安全资格证，但还未取得矿长资格证（已参加矿长资格证培训并考核合格，取得培训合格证明）。
煤矿矿长谭家红为煤矿安全生产第一责任者，对煤矿安全生产负全面责任；安全副矿长、技术负责人欧阳平生，负责矿井技术管理和安全工作；值班长（兼安全员、瓦斯检查员）负责当班作业地点安全、生产工作以及瓦斯检查，负责对存在重大事故隐患的重点部位、关键环节现场把关，及时排查隐患；生产副矿长谭小毛（负责煤矿生产工作）2010年6月28日被煤矿辞退。矿井作业方式为“三•八”制，即早班8时—16时，中班16时—24时，晚班0时—8时。
㈡矿井基本情况
矿井开采技术条件。矿井井田位于鲁塘至沙田主向斜西翼，断裂构造主要为北、北东向的F2断层，矿井开采深度+443m至±0m水平。矿井地层总体为一单斜构造，倾角160—230，主采Ⅰ2煤层，Ⅰ2煤层稳定，厚度0.7—0.85m，平均0.76m，顶板为含黄铁矿结核之粉砂质泥岩，底板为细粒石英砂岩。矿井内老巷、老窿较多，老空水威胁严重。矿井属低瓦斯矿井，煤尘无爆炸性，Ⅰ2煤层属不易自燃煤层。
矿井各生产系统状况。矿井采用斜井多水平开拓，有主井、风井两个井筒，其中主井井口标高+443m，坡度29°，落底+51m，风井井口标高+439m，坡度27°，落底+160m。矿井通风采用中央并列式通风方式，抽出式方法。矿井主回路来自荷叶镇35KV/10KV变电所，煤矿配有一台300KW发电机作为备用电源。
㈢事故工作面的基本情况
事故发生在二级下山水仓掘进工作面。二级下山坡度25°，落底±0m水平，±0m运输大巷已经施工130m，没有施工正式水仓。
由于临近汛期，±0m水平排水系统不完善，为了提高煤矿和荷叶矿区防汛能力，防止淹井事故发生，根据上级有关防汛指示精神和煤矿安全规程要求，煤矿于2010年5月6日召开管理人员会议，会议决定在二级下山井底施工水仓，巷道布置在Ⅰ2煤层底板细粒石英砂岩中，水仓长度120m，巷道宽4m、高2.5m，于当日开始安排施工，计划6月16日施工完成，该工程具体由生产副矿长谭小毛负责。施工前煤矿按规定制定了作业规程，作业规程规定巷道不设支护，如遇破碎段先用木材临时支护，再砌碹，但是负责工作面清理矸石的作业人员施工前没有学习该作业规程。
二、事故发生经过及报告情况
㈠事故发生经过
2010年6月5日早班（8时—16时），煤矿安排大工谭三用（2010年4月16日到该矿上班，没有参加新工人入井前安全培训），小工谭家万、何万国（二人2010年3月1日到该矿上班，下井前学习了3天）等三人到二级下山水仓清理矸石。值班长谭传国负责当班安全检查，督促隐患排查。由于当天上午煤矿管理人员召开安全会议，当班没有安排矿领导下井带班。
值班长和作业人员于7时30分入井，到达工作面后，谭三用首先处理现场事故隐患，除掉顶部活矸。离垱头1m处巷道顶部还有一块活矸，由于裂隙只有1cm，钢钎插不进去，现场人员认为暂时不会垮下来，于是何万国开始在垱头清理矸石，谭家万负责装车，谭三用负责推车、挂车。9时30分，巷道顶板活矸（50kg重，一头宽0.5m、长0.8m、厚0.2m，另一头是尖的）突然垮落，击中正在清理矸石的何万国头部，致使其当场死亡。在事故现场的谭家万马上告诉在水仓下山井底挂车的谭三用，发现何万国已经死亡，二人搬开矸石，并电话向地面报告事故。
㈡事故报告情况
6月5日上午，在会议室组织召开安全会议的矿长谭家红接到井下事故报告后，委托投资人谭传荣报告事故（没有具体说明应报告的部门），并安排欧阳平生、谭小毛下井赶赴事故现场，然后自己也换了工作服准备下井。由于到了井口后井下汇报遇难者已经被转到一水平，谭家红就没有下去了。
谭传荣电话向桂阳县工商业联合会荷叶镇煤炭行业公会（煤炭企业自行成立的一个组织）会长谭爱国报告了事故。谭传荣认为煤炭行业公会会按程序报告事故，就没有向当地政府和相关部门报告事故，谭家红之后也没有向谭传荣过问事故报告的事。
荷叶镇煤炭行业公会会长谭爱国接到谭传荣的事故报告后，马上组织煤矿方负责人谭传荣、谭家红等人和遇难者家属处理事故善后事宜，由于荷叶镇煤炭行业公会没有事故报告的职责，谭爱国没有向当地政府和有关部门报告事故。
由于要申请工伤保险理赔，谭家红等人8月6日到郴州煤监分局询问，这才发现郴州煤监分局没有接到事故报告，并于当天书面向郴州煤监分局报告了事故。
三、人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成1人死亡，直接经济损失59.7万元（详见附表）。
四、事故原因和性质
㈠事故直接原因
二级下山水仓没有及时支护；作业人员作业前没有严格执行“敲帮问顶”制度，没有及时除掉顶部活矸，在空顶区内作业，顶部活矸跨落后击中作业人员致死。
㈡事故间接原因
1、煤矿安全生产责任制和矿领导下井带班制度落实不到位。值班长没有在现场盯守处理事故隐患；事故当班煤矿没有安排矿领导下井带班。
2、顶板管理不到位，隐患排查治理制度落实不到位。水仓施工不设支护，没有采取防止冒顶事故的安全措施；值班长和现场作业大工没有及时处理顶板存在活矸的事故隐患。
3、安全培训教育不到位。煤矿没有按规定组织新工人入井前安全培训；作业人员安全素质差，空顶作业；煤矿没有按规定组织工作面所有作业人员学习作业规程。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
五、事故防范与整改措施
1、煤矿要认真吸取事故发生和迟报的教训，落实《安全生产法》、《安全生产事故报告和调查处理条例》等法律法规关于煤矿事故报告的规定；严格依法办矿，守界开采，在技改初步设计和安全专篇没有批复、未取得合法有效采矿许可证等相关证照前，煤矿不得组织技改施工和生产，严禁“三假一超”现象；对设计不予利用的井筒按“六条标准”彻底关闭到位。
2、要高度重视顶板管理工作，明确分管负责人，配备足够的专业技术人员，健全完善有关规章制度，明确岗位责任；严格执行《煤矿安全规程》、作业规程和操作规程，确保各项制度落到实处。
3、采掘工作面、巷道维修工程都要制定作业规程和安全技术措施，遇有过老巷、煤柱、地质构造破碎带等特殊情况时，要及时补充安全技术措施，并按规定审批、组织作业人员学习贯彻后，方可组织实施。
4、加强安全培训教育工作，提高从业人员安全素质和安全技能，增强防范顶板事故的意识和能力，切实做到严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业；特种作业人员和安全管理人员必须经培训合格、持证上岗；严格按规定组织新工人入井前安全培训。
5、严格落实矿领导下井带班制度，带班矿领导要与工人同时下井、同时升井，并认真履行职责，加强对井下重点部位、关键环节的安全检查，全面掌握井下的安全生产情况；及时制止“三违”行为，发现和处置各类安全隐患；发现危及职工生命安全的重大隐患时，果断决策，立即组织停产撤人。
6、请煤矿举一反三，将安全生产的主体责任落实到位，深入开展隐患排查工作，进行一次全面自查自纠，排查治理重大安全隐患；对查出的事故隐患，按要求制定整改方案，按照整改内容、整改时限，落实整改责任人、整改措施和整改资金。进一步加强基础管理、瓦斯治理工作和顶板管理工作。