一、事故概况
1、企业名称：湖南省煤业集团马田矿业有限公司高泉塘煤矿。
2、企业性质：国有重点。
3、事故发生时间：2010年5月8日3时30分。
4、事故发生地点： -125m水平386下车场修理工作面。
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡1人。
7、直接经济损失：54.5万元
二、事故发生单位概况
（一）企业概况
马田矿业公司隶属于湖南省煤业集团，系国有控股企业，始建于1953年，于1954年投产，原名为马田煤矿，后变更为湖南省白沙矿务局马田煤矿。2001年7月进行公司制改制时登记注册名称为湖南省白沙煤电集团马田煤业有限公司。2004年10月19日宣告政策性破产，2005年2月5日重组，登记注册名称为湖南省煤业集团马田矿业有限公司，2005年4月1日起正式营业，公司注册资金1400万元，国有控股80%，自然人占股20%。
公司地处湖南省郴州市永兴县马田镇，交通便利，107国道、京珠高速公路与矿区公路相连，矿区专用铁路线与京广线马田墟站相连接。公司现有芝兰冲、高泉塘、新星等三对生产矿井（爱和山、桐子山煤矿已退出），其中高泉塘、新星为低瓦斯矿井，芝兰冲为高瓦斯矿井。全公司核定原煤年生产能力为39万吨，其中：芝兰冲矿12万吨/年，高泉塘矿9万吨/年，新星矿18万吨/年。
（二）矿井基本情况
高泉塘煤矿位于永兴县复合乡境内，隶属湖南省煤业集团马田矿业公司管辖，公路交通较为方便。
煤矿设计生产能力21万吨/年，核定生产能力9万吨/年。主采6煤，保有储量984.6万吨，可采储量292万吨。
刘旺兴任矿长，负责矿井全面工作；李志军担任党总支书记，主持党务及工会工作；丁超担任总工程师，分管矿井工程技术工作；周日生担任安全副矿长，分管矿井安全、掘进工作；刘益生担任生产副矿长，分管矿井采煤工作；周元建担任机电副矿长，分管矿井机电工作；曹能灿担任后勤副矿长，分管矿井运输、后勤工作；公司派驻安监组4人，组长刘承善，安监员曹国虎、欧小成、周建忠；煤矿配有技术员7人，各连队安全管理人员30人。
煤矿采矿许可证证号为04300002009091120044260，有效期至2014年1月28日；安全生产许可证编号为（湘）MK安许证字〔2010〕0039G3Y1号，有效期至2011年1月30日；煤炭生产许可证编号为204300000032，有效期至2013年1月13日；矿长刘旺兴经培训合格取得矿长安全资格证和矿长资格证，矿长资格证证书编号为43010211，有效期至2012年11月，矿长安全资格证编号为湘煤安字第08043010004524号，有效期至2011年11月29日。
1、矿井开采技术条件
高泉塘煤矿位于马田矿业公司石里山向斜西翼，呈一单斜构造，煤层走向NE40°～50°,倾向东南，倾角18°～27°，含煤地层为上迭统龙潭组上段煤层，主采61煤，62局部可采。61煤层厚度为0～23.2米，平均厚3.85米。62煤层厚度为0～4.5米，平均厚2.47米，两个煤层厚度变化较大，常见分叉现象。
61煤顶板变化大，伪顶为炭质泥岩，直接顶为深灰色粉砂岩或砂质页岩，老顶为中细粒疏松砂岩，属于易冒落的一级顶板。
该矿属低瓦斯矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。
矿井水文地质复杂，最大涌水量830 立方米/小时，正常涌水量为330立方米/小时。
2、矿井生产系统
矿井采用斜井多水平开拓。井下划分为+100m、-25m、-125m三个水平，现生产水平为-125m水平。
矿井三个水平均设有中央水泵房，其中+100m水平装有水泵5台，-25m水平泵房装有水泵7台，-125m水泵房安装有水泵8台。
矿井采用中央并列式通风方式。装备YBK56-4-№13 风机2台，配套电机额定功率55kw。
主斜井提升设备为2§2500/1200矿用绞车提升，采用双轨串车提升，轨型为24kg/m。轨道上山提升设备为JTB-0.8×0.6型矿用绞车。大巷运输采用XK5-6/90KBT防爆蓄电池电机车，工作面运输采用SGWD-320/17型刮板运输机和搪瓷溜槽运输。
矿井安装了KJ90型安全监控系统，安装了风速、甲烷、设备开停、液位、压差、风门开关等传感器，有专人管理。
3、矿井作业制度
现有在册职工379名。
该矿采用三班作业制：白班，8时-16时；晚班，16时-24时；早班，0时-8时。
（三）事故地点概况
事故发生在矿井-125m水平386下车场修理工作面。
该工作面顶板为细砂岩或粉砂岩，由于受周边小煤窑采动影响，巷道变形大，顶板破碎，矿方已修理了4次，从 4月上旬开始再次进行维修，巷修长度为45米，至事故发生时，已修理14米，维修前矿里编制了《386下部车场修理补充安全技术措施》并进行了贯彻学习。但措施的编制内容不完善，未规定“严禁作业人员进入失修严重的未修理巷道”。
该工作面采用锚网喷联合支护，为半圆拱形，巷道净高2.9m、净宽3.2m，腰上1.6m,腰下1.3m（详见附件2：事故现场示意图）。
三、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2010年5月7日24：00时，由当班值班长侯体荣主持召开了进班会。当班进班7人，其他6人为：奉建强、王技亮、冯红永、易明清、邓运平、周满乃。侯体荣对当班工作情况进行了分工，4人到386下车场维修面刷帮、架棚，1人领炸药、1人送饭。
1时10分，侯体荣等人到达386下车场修理工作面，侯体荣首先进行敲帮问顶，没发现松矸后就填写安全确认牌板。然后开始作业，3时10分左右架好第一架棚子，准备刷帮出矸、喷浆，这时侯体荣发现在前方未扩刷的巷道内（工作面进2米处）有几根枕木和两根钻杆，就要小工邓运平进去搬运到下车场原绞车房，周满乃见邓运平一人搬东西太慢，就主动去帮着搬，他们两人一进一出搬运枕木，3时30分，在周满乃搬运材料返回当中，未扩刷巷道棚上的喷体突然垮落（有两块，大的约一吨多重），正好砸到他，将他砸昏。
（二）事故救援情况
事故发生后，在场人员立即把他身上的喷体搬开，把人移到棚子处后，侯体荣打电话向地面汇报事故情况。5时20分，将周满乃运到地面，后送往郴州市第四人民医院，因伤情较重，上午9时于医院死亡。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失54.5万元(详见附件4)。
五、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1、386下车场下部受周边小煤窑采动影响，巷道变形大、顶板破碎，巷道周边围岩松动,原锚杆支护已失去作用,顶板极不稳定，产生大量游离矸石,随时有冒落危险。
2、作业人员冒险进入未修理的老巷内作业，顶板游离矸石垮落后，因躲避不及被砸伤致死。
(二)事故间接原因
1、顶板管理制度落实不到位。作业人员未按规定敲帮问顶，未及时处理顶板活矸。
2、安全生产责任制落实不严。一是矿领导下井带班制度执行不到位，带班领导未下井带班；二是当班值班长违章指挥，安排作业人员违章作业。
3、现场管理不到位。一是材料、工具堆放在失修巷道内，而没有运送码放在支护完好的地方。二是矿领导、安监员未按措施要求跟班监督。
4、安全生产管理人员配备不足。煤矿分南北两翼开采，井下6个采掘修工作面，煤矿只配备了3名安监员，每班只安排一名安监员下井。
5、技术管理不到位。安全技术措施的编制内容不完善，文字不严谨，措施不具体；安全技术措施的审查把关不严。如386下车场修理安全措施未规定“严禁作业人员进入未修理巷道”。
6、职工教育培训不到位，基层管理人员和作业人员安全意识低下，违章作业。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
七、事故防范和整改措施
1、发生事故后煤矿要按规定及时向当地政府和有关部门汇报，不得瞒报、谎报和迟报。
2、加强顶板管理。一是巷道维修必须编制针对性的安全技术措施并组织职工贯彻学习，严禁作业人员进入失修巷道以里进行作业；二是要落实现场管理人员责任，严格执行矿级领导下井带班制度。公司要加大对该项制度落实的检查及考核力度，对违反者要给予重罚，甚至就地免职，并在全公司范围内公告，在电视台亮相。
3、加强现场管理，落实安全生产管理责任。一是井下安排巷修作业，严禁将材料工具码放在失修巷道以内，严禁作业人员人员进入未支护失修巷道内作业。二是强化现场安全管理，严肃查处“三违”行为。特殊地段作业时，矿领导、安监员必须按措施要求落实现场盯守，有效监督和及时制止职工的违章作业行为。
4、配足安全生产管理人员，健全安全管理机构。高泉塘煤矿要配备符合要求的安监员，安监员的数量要能满足安全生产需要，确保各采掘修工作面安全状况有人检查，存在的问题及时处理。
5、加强技术管理，各安监站要加强技术监管，严把措施规程编制、审批、贯彻和落实关。每一单项工程必须及时编制完善的作业规程或安全技术措施。其内容要有针对性和可操作性，文字要严谨，措施要具体，学习要到位，宣讲要详细，执行要严格。
6、加强对职工安全教育培训。要确保对新入矿工人72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工进行上岗前培训和定期轮训，确保从业人员具备必要的煤矿安全知识，杜绝违章作业行为。