一、事故概况
1、企业名称：临武县金江镇小湾联办煤矿。
2、企业性质：合伙企业。
3、事故发生时间：2010年4月16日10时30分。
4、事故发生地点：+473m南巷维修工作面。
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡1人。
7、直接经济损失：40.47万元
二、事故发生单位概况
（一）煤矿概况
小湾联办煤矿位于梅田矿区临武县境内的沙田井田内，隶属临武县金江镇管辖，距金江镇8Km，公路交通较为方便。
小湾联办煤矿始建于1998年，1999年投产。属湖南省人民政府规划保留的资源整合矿井，生产能力由3万吨/年技改扩能至6万吨/年，其资源整合初步设计已经郴州市煤炭局以《郴煤管字[2008]105号》文予以批复；安全设施设计已经湖南煤矿安全监察局郴州监察分局以《郴煤安监[2009]169号》文予以批复。
小湾联办煤矿为合伙制企业，共有股本金3560万元，其中：唐少雄1980万元，唐友名1360万元，杨杉煤矿220万元。
小湾联办煤矿由唐友名任法人代表兼矿长，负责矿井全面工作；唐平法担任生产副矿长（2010年4月4日到矿任职），负责煤矿生产工作；李秋林担任安全副矿长，负责安全管理工作；机电副矿长唐赛玉，负责机电运输管理工作；后勤副矿长唐双发，负责后勤工作；未配备技术负责人；矿井配备值班长4人（郭招生、唐国元、邝生文、曹冬生），负责检查井下瓦斯检查及工作面安全情况检查，事故当班值班长为曹冬生。
煤矿采矿许可证证号为4300000820594，有效期至2011年10月；安全生产许可证编号为湘MK安许证字〔2006〕1957号，有效期至2009年7月28日；煤炭生产许可证编号为204310251113，有效期至2008年2月27日；矿长唐友名经培训合格取得矿长安全资格证和矿长资格证，矿长资格证证书编号为湘煤-0501298，有效期至2010年9月，矿长安全资格证编号为湘煤安字第A050458号，有效期至2008年5月29日。
（二）矿井基本情况
1、矿井开采技术条件
矿井开采二叠系上统龙潭组上段煤层，含煤二层，即11、12-2煤层，均属较稳定的可采煤层。11煤煤层倾角20～40°，沿倾向呈藕节状赋存，平均厚2m，为该矿的主采煤层之一，12-2煤厚度1.02～1.45m，平均厚1.2m，为该矿主采煤层。
11煤顶板为粉砂岩，厚18～28m，一般厚24m，底板为细粒砂岩，薄层状，水平层理，厚8～12m。12-2煤顶板为泥岩，一般厚14m,底板为中细粒砂岩，成分以石英为主，较坚硬，一般厚16m。
该矿属低瓦斯矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层自燃。
矿井+540m水平正常涌水量为10m3/h，最大涌水量为45m3/h。矿井水文地质条件属简单类型。
2、矿井生产系统
矿井采用平硐开拓。主平硐井口标高+462.10m，坡度为5‰，长度为473m。风井为平硐，风井井口标高+498.71m，全长283m。事故当班井下安排有+473m南巷上山维修工作面和南巷煤掘工作面。
矿井采用中央并列式通风方式，风井安装了两台主要通风机，型号为FBCZ54№13型轴流式抽风机，配套电机额定功率为15Kw，矿井安装了KJ90型安全监控系统，事故前已损坏，未投入正常使用。11采区轨道上山采用JTPB-0.8×0.6型绞车提升，掘进头采用YBT-5.5kw局扇压入式供风。
3、矿井作业制度
矿井现有职工35人。
该矿采用三班作业制：早班，8时-16时；中班，16时-24时；晚班，24时-次日8时。
（三）事故地点概况
事故发生在矿井+473m区段南巷上山维修工作面当头。
该工作面是条老巷，2008年开始掘进作为巷道式回采工作面并于同年采完，由于采空区支护材料腐化，断梁折柱较多，部分巷道垮塌，不能通风和行人。安全副矿长李秋林决定从2月份开始进行维修，准备作通风巷道和采煤工作面安全出口，至事故发生时，已修理30米。巷道维修未编制安全技术措施（详见附件2：事故现场示意图）。
该工作面采用木材架棚支护，巷道高1.8m、宽1.4m，棚距0.5m，坡度50°，棚腿一般直径10～12cm，抬双边栌，双边栌的材质直径8cm。
三、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2010年4月16日8时，由安全副矿长李秋林主持召开了进班会。当班事故工作面进班5人：维修人员4人（2个小工和2个大工，其中大工之一为遇难者崔永贞，到矿才3天，未进行入矿培训），值班长曹冬生。
8时10分，作业人员开始下井，8时25分，崔永贞等五人一起到达+473m南巷上山维修工作面，首先由曹冬生检查了瓦斯和工作面的安全情况，崔永贞和另一名大工开始作业，两名小工负责运送材料。
10时30分，南巷上山在维修到30米处，进入巷道交叉口，顶板应力较为集中，崔永贞在撤棚作业时，没有先临时支护，在维修时突然垮了一座栌，顶上破碎煤矸顿时垮了下来，将正在作业的大工崔永贞和另一名小工当场埋住。
（二）事故救援情况
事故发生后，安全副矿长李秋林刚从南巷煤掘工作面过来，看到发生事故，马上跑出去打电话向地面汇报事故情况，然后组织维修的其他人员一同进行抢救。大约13:00，崔永贞被救出，已经死亡。接着救出小工，未受伤。
（三）事故瞒报情况
事故发生后，煤矿隐瞒不报，后经群众举报，2010年4月28日，郴州煤监分局和临武县人民政府组织查实。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失40.47万元(详见附件4)。
五、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1、事故地点为采空区，顶板破碎，事故当班维修点位于巷道交叉处，顶板应力较为集中，且工作面严重失修，断梁折柱严重。
2、作业人员维修作业时违反操作规程，在没有采取临时支护和加固措施的情况下，违章撤除原有支架，使得巷道顶部松动煤矸突然冒落，导致事故发生。
(二)事故间接原因
1、煤矿技术管理不到位。一是矿井未配备技术负责人。二是维修作业未编制针对性的安全技术措施并组织职工学习。
2、煤矿顶板管理不到位。巷道维修未坚持“先支后撤”的原则，未采取对原支架进行临时支护加固等措施。
3、煤矿现场管理不到位。一是事故当班未安排专人观察顶板及支架变化情况；二是当班值班长未在现场盯守。
4、职工安全教育培训不到位。未组织对新进工人上岗前的安全培训，职工自保能力差，安全意识淡薄。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、事故防范和整改措施
1、煤矿发生生产安全事故或涉险事故，应当在1个小时内报告当地政府和煤矿安全监察机构；一旦伤亡情况有变化，应在当日内补报完整的信息。
2、+473m南巷煤掘工作面等不属于技改设计的工程项目，矿井必须立即停止作业。
3、加强顶板管理。一是巷道维修必须编制针对性的安全技术措施并组织职工贯彻学习；二是巷道维修时，必须安排专人观察顶板及支架变化情况；三是煤矿必须严格落实顶板管理制度，巷道维修必须坚持“先支后撤”的原则，在未对临近支架进行加固前严禁拆除原有支护。
4、落实安全生产管理责任。一是小湾联办煤矿必须建立健全安全生产责任制，配备符合要求的技术负责人，明确安全生产管理人员的职责和义务。二是必须加强现场管理，安排井下采掘修作业，必须有矿井领导在井下带班，值班长必须按要求在现场盯守，有效监督和及时制止职工的违章作业行为。
5、加强对职工安全教育培训。要确保对新入矿工人72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工进行上岗前培训和定期轮训，确保从业人员具备必要的煤矿安全知识，杜绝违章作业行为。