一、事故简介
2002年6月28日，河南省郑州市某工程1号楼，发生一起施工升降机(人货两用外用电梯)因吊笼冒顶，造成5人死亡，1人受伤。
二、事故发生经过
郑州市某工程，建筑面积32000m
2，高33层，建筑高度109m，框架剪力墙结构。该工程由中建某局一公司总承包，工程监理单位为河南某工程建设监理公司，土建由南通市某建筑公司分包，施工机械由南通市某建筑公司负责提供，垂直运输采用了人货两用的外用电梯。2002年6月工程主体进行到第24层，6月28日电梯司机上午运输人员至下午上班后，见电梯无人使用便擅自离岗回宿舍睡觉，但电梯没有拉闸上锁。此时有几名工人需乘电梯，因找不到司机，其中一名机械工便私自操作，当吊笼运行至24层后发生冒顶，从66m高处出轨坠落，造成5人死亡，1人受伤的重大事故。
三、事故原因分析
1．技术方面
未能及时接高电梯导轨架。
事故发生时建筑物最高层作业面为72.5m，而施工升降机导轨架安装高度为75m，此高度已不能满足吊笼运行安全距离的要求，如不及时接高导轨架，当施工最上层时吊笼容易发生冒顶事故。
未按规定正确安装安全装置。按《施工升降机安全规则》(GBl0055—96)规定，升降机“应安装上、下极限开关”，当吊笼向上运行超过越层的安全距离时，极限开关动作切断提升电源，使吊笼停止运行……“吊笼应设置安全钩”，防止在出事故时吊笼脱离导轨架。
2．管理方面
分包单位南通市某建筑公司管理混乱。
施工升降机安装后不进行验收。对施工升降机的安装、使用国家及行业早已颁发标准，而南通市某建筑公司在电梯安装前不制定方案，电梯安装后不经验收确认，在安装不合格及安全装置无效的情况下冒险使用。
对作业人员缺乏严格管理。该公司对电梯司机没有严格的管理制度，致使工作时间内司机擅自离岗且不锁好配电箱，导致他人随意动用。公司对其他工种人员缺少安全培训教育和严格的约束制度，致使无证人员擅自操作电梯。由于存在诸多不安全隐患的施工电梯由无证人员随意操作，当吊笼发生意外时，安全装置又失去作用导致发生事故。
总包单位和监理单位工作失职。
《建设工程安全生产管理条例》明确规定，建设工程项目实行总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负责。工程监理应按照规范，监督安全技术措施的实施。
该工程电梯安装前没有编制实施方案，安装后也不报验，自5月8日安装至6月28日发生事故前的50天中无人检查无人过问，致使电梯未安装上极限限位档板，当吊笼越程运行无安全限位保障；电梯安全钩安装不正确，吊笼发生脱轨时保险装置失效。以上重大隐患，未能在总包管理、监理监督下得以发现和提早解决，导致电梯原有的安全装置因失效，未能起到避免意外事故和减少事故损失的作用。
市场管理混乱。
郑州市存在有两套管理机构，一个是郑州市建设行政主管部门，另一个是郑州市政府有关部门，从而导致管理矛盾和漏洞，影响了执行建筑法的严肃性，给市场管理造成混乱。
四、事故结论与教训
1．事故主要原因
本次事故发生的表面原因是因电梯司机离岗，非司机擅自操作电梯造成，但实质上完全是由于施工管理混乱而发生的事故。电梯从安装无施工方案，到安装后不经验收试验便冒险使用，因安全装置不合格未能及早发现导致失效。另外，司机不经批准便擅自离岗睡觉，非司机人员操作(非司机人员操作现象不会是偶然发生，因为第一次不可能就会操作，既会操作一定不是第一次，只是过去操作未造成事故，未引起注意。司机敢于离岗去放心睡觉，这也不可能是第一次离岗)。等等违章混乱长期存在无人管理，直到发生事故方引起关注。
2．事故性质
本次事故属于责任事故。该工程建筑面积32487m
2，建筑高度109m，这在郑州市应该算是较大的工程项目，在施工管理上应该引起各级重视，不但从开工准备时应引起重视，在整个施工过程中，也会有分包公司自查、总包检查、监理的监督检查、市安监站的检查，如果各级切实严肃认真地监督检查，本应该可以及早发现隐患，避免如此重大事故，然而事故仍然发生了。可见各级的检查效果不能说全是走过场，至少对设备检查，尤其这种外用电梯较大设备的检查，是走了过场，是工作失职的见证。
3．主要责任
南通市某建筑公司的项目负责人对施工升降机的安装、使用、管理违反规定，严重失职，应负违章指挥责任。
该施工公司主要负责人对基层如此混乱和管理失控，应负全面管理责任。
五、事故的预防措施：
1．应加强对机械设备的管理
机械设备、施工用电等管理工作在土建项目经理的日常管理中是属弱项，由于专业性强，不十分熟悉，尤其对相关标准不清楚，往往会疏于管理，不能预见问题，工作容易被动。为此，应适当配备机械设备专业人员协助项目进行管理，这些专业管理人员应该熟悉相关标准、规范，赋予相关权利和责任，尤其较大工程项目，像塔吊、外用电梯、物料提升机以及混凝土泵车等，设备品种多、数量多，应针对不同设备特点加强机械设备管理，使各种机械设备得以合理使用，提高机械设备完好率，不仅有利于安全施工同时也会促进生产任务的顺利完成。
2．应加强对各司机、操作手的培训管理各种机械设备的最直接使用者就是司机和操作手，他们不仅是操作者，同时还是机械设备的保养和监护人，许多机械事故的发生都与司机和操作手分不开，一个单位的机械设备的面貌如何，实际上也从另一角度展示了这个单位的管理水平和能力。应该健全制度，定期培训，经常检查，使操作机械的司机成为遵章守纪的第一人，不能成为违章违纪的带头人。
六、专家点评
施工升降机、塔式起重机、物料提升机是目前建筑施工中的主要垂直运输设备，由于危险大，管理上存在问题多，所以《建筑施工安全检查标准》(JGJ59—99)中已将其列入专项检查内容要求各单位认真管理。
由于这些设备高大，所以每次转移工地时必须拆除后运输，运到新工地重新组装，因此，重新组装后的检查验收是非常重要的，不能带病运转冒险作业。按载重1t的吊笼每次可载10人计算，如果万一发生事故那将是重大损失，所以万万不可忽视。
为防止安装及拆除过程中发生事故，建设部规定了必须由具有相应资质的专业队伍进行，安装、拆除前必须按说明书规定和现场条件编制作业方案。为保证安全运行，施工升降机专门设计了安全装置，包括限速器、上下限位、安全钩、门联锁等，重新组装后必须逐项试验(包括吊笼坠落试验)，每班使用前应进行检查。为确认重新组装后是否已达到原机械性能，规定必须做运行试验包括静载、动载及超载试验，在做运行试验的同时，检验各安全装置。除此之外，还要培训专门的司机，要技术好责任心强的人员担任，并有专人管理定期检查维修。
施工升降机是属于定型设备，如何使用、如何检验国家已于1988年颁发了施工升降机标准，如果我们各施工单位切实遵照执行，绝大多数事故都是可以避免的。