一、事故概况
1.事故单位：湖南省安化县落水洞煤矿。
2.事故时间：2008年1月23日10时。
3.事故地点：井下二水平四石门回风上山50m处。
4.事故类别：顶板事故。
5.事故伤亡情况：死亡1人。
6.事故直接经济损失：36.56 万元。
二、事故单位概况
（一）事故矿井基本情况
1.安化县落水洞煤矿位于安化县清塘铺镇，开办于1983年，县属国有煤矿，主管部门是县经贸局。2003年5月由当地村民袁建斌、袁了军2人承包合作经营。由县经贸局委任王超群担任该矿矿长，负责对承包经营进行安全监督和管理。承包方由袁建斌任董事长，袁了军任矿长。矿井为低瓦斯矿，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃，主采Ⅲ煤和Ⅴ煤，煤层不稳定。采用斜井-平硐联合开拓, 核定生产能力为6万吨/年。
2.安全生产管理机构情况：由王超群任法人代表、矿长、安全生产领导小组组长，袁建斌任副组长，成员有袁了军（有矿长安全资格证）、廖资初（有安全资格证，安全副矿长）、熊国强（安全资格证过期未参加复训，生产副矿长）、刘新华等，下设3个安全员。
3.特种作业人员情况：全矿共有9个特种作业人员的操作资格证过期未参加复训，其中安全员2人、绞车工3人、瓦检员2人、放炮员2人；有2个电钳工无证上岗。
4.落水洞煤矿持证情况：“五证一照”齐全。
5.生产系统：
通风系统：该矿采用中央并列式抽出通风方法，工作、备用主要通风机为35Kw轴流式风机。
提升运输系统：主井使用1.6m绞车提升，井下暗斜井使用0.8m绞车提升。井下运输大巷采用电瓶车运输，使用0.7t矿车。
供电系统：单回路供电，配备250Kw、100 Kw二套柴油发电机组作为备用电源。
顶板管理：煤巷、半煤岩巷以及顶板破碎的巷道采用木材架棚支护，局部地段架棚抬楼；采空区采用自然垮落法管理。
（二）事故地点有关情况
四石门采区2007年4月开始布置，事故地点附近共布置有二、三、四3个上山，事故地点就位于二、三上山这间的通风巷。该巷道沿煤掘进，巷道高度随煤层厚度的变化而变化，局部巷道高度不足0.5m，部分巷道采用裸体支护，顶板破碎部分采用木材架棚支护。2008年元月22日，煤矿下井检查人员发现该通风巷道顶板来压，支护变形严重，有8架棚的巷道须要维修。煤矿制定了巷道维修的安全技术措施，但该措施没有针对性，未对事故地点的维修作业作出具体的规定，且未经矿主要负责人审查批准。
（三）安全监管情况
事故发生前，由于煤矿主要负责人和安全管理人员在县煤炭冶金局开会，事故当班没有矿安全管理人员下井带班；当班安全员由维修作业班组的带班长陈化开兼任，陈化开在安排维修工作后离开了维修作业现场，没有在维修作业地点进行监督。
三、事故发生经过及抢救经过
根据元月22日井下检查情况，生产矿长熊国强安排陈化开元月23日带人进行巷道维修。23日8时，由带班长（当地叫窑主任）兼安全员陈化开带刘定生（大工,死者）和赵美仁到井下进行巷道维修，三人8时30分到达二水平四石门回风上山的维修地点：四石门二上山联通三上山的风巷50m处，距运输大巷80米。到达现场对巷道进行检查后，陈化开安排二人先从外向里加固要维修巷道的支护，然后在加固的支护下进行维修作业。现场作业由刘定生负责维修装树，由赵美仁负责提供材料和运送矸石。9时10分，刘、赵二人加固了4架棚，并在继续加固之中，陈化开由于其他工作面的事，稍作安排后就离开了维修作业地点，到四石门三上山采煤工作面检查。9时45分，刘定生在还未全部加固好巷道支护的情况下，就准备在靠里面的地方开始拆除旧的支护材料。10时，赵美仁出去运送矸石，维修地点只有刘定生一个人，在拆除旧支架的时候，突发冒顶，冒落的煤矸把刘定生埋住。
当赵美仁回到维修作业点时，发现巷道维修地点顶板垮落，刘定生被压在下面，于是立即通知带班长陈化开组织抢救。很快陈化开就组织赵美仁、龙干安和张树干等五人进行抢救，10分钟后就把刘定生从煤矸堆中抢救出来，当时人还没死，随后将刘定生运出井并送往清塘铺镇卫生院进行抢救，但不久即因抢救无效死亡。
四、事故性质的认定及事故的原因
（一）事故的直接原因
1．巷道支护变形老化，长时间未进行维修，顶板破碎。
2．作业人员违章在没有加固的陈腐支护下进行维修作业，拆除支架后顶棚的煤矸在自身重力作用下发生垮落。
（二）事故的间接原因
1．安全生产规章制度不完善、不落实。煤矿制定了巷道维修的安全技术措施，但该措施内容不完善，没有针对性，未针对事故地点的维修作出具体规定，该措施未经矿主要负责人审批，且没有组织作业人员进行认真学习，施工过程中没有组织落实到位。
2．现场安全管理不到位。当班安全员由带班长兼任，安全员不专职，没有在现场督促按安全措施的规定进行维修作业，没有认真履行安全员和带班长的职责，没有及时发现和制止作业人员的违章行为。
3．未严格执行矿领导下井带班制度。没有制定下井带班的排班表，没有下井带班记录；当班没有安全管理人员下井带班。
4．安全教育培训不到位。从业人员安全教育培训流于形式，安全意识淡薄，操作技能差，缺乏应有的自保、互保能力；特种作业人员配备不足，当班安全员陈化开等部份特种作业人员操作资格证过期未参加复训。
(三)事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
五、防范措施及建议
1．制定完善的各项安全技术措施，并严格组织落实。制定各种单项的规章制度和针对各种情况的安全技术措施，并且严格按作业规程、《煤矿安全规程》和各单项安全技术措施的规定进行操作。
2．加强现场安全管理。做好井下现场值班工作，严格落实矿领导带班下井值班制度和隐患排查、治理、报告制度，严禁矿领导带班下井出现空班、晚进早出的现象；配备足够数量的特种作业人员，专职安全员要切实负起安全隐患检查的职责，对重点场所要重点检查，加强现场监督检查力度，及时发现和消除事故隐患，及时发现和制止违章行为。
3．强化安全教育培训。严格按照《矿山安全法》第二十六条的有关规定对本矿职工进行安全教育培训，并经考试合格后方可安排上岗；加强从业人员的劳动纪律教育，切实提高职工的安全意识和自保、互保、联保能力；特种作业人员要持证上岗，并要具有相应的工作能力和责任心。