2003年3月3日18时5分，湖南省衡阳市耒阳市大义乡永联煤矿（副井）发生一起水害特大事故，死亡10人。
事故发生后，国家煤矿安全监察局、湖南省人民政府领导分别做出重要指示。衡阳市委常委刘伦策、副市长丛培模、湖南省安全生产监督管理局（湖南煤矿安全监察局）局长谢光祥、副局长严寅初、湖南省煤炭工业局副局长张八旬等有关领导迅即赶赴现场组织指导抢险救灾工作。20时，耒阳市委书记廖炎秋主持召开会议，成立了以市长龙显成为指挥长的抢险救灾指挥部并火速赶到现场，组织抢险救灾工作。湖南煤矿安全监察局衡阳办事处同时开展协助抢救和事故调查前期工作。
3月12日，湖南煤矿安全监察局依照《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）的规定，经湖南省人民政府同意，组成了由湖南煤矿安全监察局副局长严寅初任组长、衡阳市副市长丛培模、湖南煤矿安全监察局副总工程师兼安全监察二处处长黄加训为副组长及省监察厅、省公安厅、省总工会、省煤炭局和衡阳市人民政府有关部门人员参加的事故联合调查组。3月24日，事故联合调查组聘请有关专家对事故原因进行技术鉴定。事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术认定，查清了事故经过和事故原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施。现将调查结果报告如下：
一、矿井基本情况
（一）永联煤矿的由来
永联煤矿位于耒阳市大义乡红联村境内，距耒阳市约50公里，1999年5月由蒋平、蒋传宗、冯仁成3人合伙开办。该矿副井原为大利煤矿，由周作文、龙希军、周杜城等10人于2001年3月合办。2001年6月由资道周、谷小文承包租赁经营。大利矿为无证非法井，煤矿安全专项整治中，已责令关闭。但经永联煤矿要求，大义乡政府报告，耒阳市煤矿安全生产领导小组有关领导召集会议研究同意，市国土资源局同意调整矿界，市煤炭局批准，大利煤矿作为永联煤矿副井得以保留。今年1—2月产煤1200吨，从业人员50余人。
（二）企业经济性质
永联煤矿属个体私营企业，蒋平为法人代表兼矿长。
（三）经营管理方式
永联煤矿主、副井独立经营，单独核算。主井由蒋平任矿长，蒋传宗任副矿长。副井由资道周、谷小文承包经营。
（四）持证情况
永联煤矿于2000年12月申办了采矿许可证，2001年12月到期， 2001年10月办理了个体工商营业执照，没有取得煤炭生产许可证，2002年10月14日作为基建井上报省煤炭局要求保留（2003年3月20日未批准）。永联煤矿副井无任何证照，属无证非法开采。
（五）矿井开采条件
该矿属郴耒煤田永耒向斜西翼中部荒草坪井田，含煤地层为晚二迭系龙谭组上段, 含煤7层, 可采3层，主采7煤，厚度0─3.7米，平均1.3米，倾角30—60°，煤层赋存不稳定。顶板为砂质泥岩，底板为粉砂岩。
矿区地表为丘陵地貌，无山塘小溪。矿井水文地质条件简单，涌水量一般为0.5—2立方米/小时。主要水源为老窑水和大气降水。该矿老窑水威胁严重，副井曾发生3次穿老窑水事故。
该矿属低瓦斯矿井，煤层不自燃，无煤尘爆炸危险。
（六）矿井各环节状况
该矿主井采用斜井开拓，主、风井贯通形成了通风系统，但目前主井与风井的联络巷垮塌被堵。副井采用平硐暗斜井开拓，平硐标高+192米，长80米，暗斜井落底标高为+120米，斜长140 米。副井与主井没有贯通形成通风系统，属独眼井开采。
副井沿南北二翼布置大巷，然后布置沿煤上山和沿煤斜巷，巷道式采煤，炮破落煤，人工装煤，木材支护，大巷人力推车，暗斜井采用11.4kw调度小绞车提升。
副井采用潜水泵（2台4.4kw）二级排水，排水设施不完善，井下未设置正规水仓和备用水泵。
电源取自10KV农排线，单回路供电。
（七）安全管理机制
永联煤矿主井安全由蒋平、蒋传宗负责，副井安全由资道周、谷小文负责，没有健全和完善安全生产管理机构、安全生产责任制和规章制度。
（八）事故前政府及部门管理情况
耒阳市设有煤炭工业局、大义乡设有企业办和煤炭管理站。市、乡两级政府及煤炭、国土资源等有关部门分别对其行使行政和行业管理职能，不定期组织对煤矿进行安全生产检查。煤矿安全专项整治期间，永联煤矿（主井）向省政府申请作为基建井保留待批，耒阳市政府未取缔。大利煤矿无证非法开采，市委、市政府曾采取措施实施关闭，但批准为永联煤矿的副井后，于2003年元月重新启动恢复生产。衡阳煤矿安全监察办事处于2003年2月28日责令停产整顿，并向耒阳市人民政府两次提出加强和改善煤矿安全管理的建议。
（九）发生事故时煤矿的状态
发生事故时井下共有11人分三个地点作业。其中北沿煤平巷掘进头4人，南翼一上山南、北斜巷采煤头各3人，采煤带班长1人。
二、事故简要经过及抢救过程
3月3日16时（中班），采煤带班长周孝能带领9人下井作业，其中北沿煤平巷掘进头3人，南翼南、北斜巷采煤头7人。17时，彭国才（北沿煤平巷掘进包工头）下井。至事故发生时，井下共有11人。
采煤作业人员进班后打眼装药，约17时30分二个采煤头各放了一次炮。放炮后带班长周孝能安排周孚清（工人）到平巷推车装煤，其他人仍去当头扒煤。周孚清从井底车场推了一个空矿车往里走，在离井底车场约30米处，感到有股大风迎面扑来，同时听到了很大的水流冲击声，意识到当头穿了水，立即返身往回跑，跑到距斜井口80米处，回头发现水就跟在后面，吓得拼命逃出地面。周孚清到地面后当即向资道周报告井下穿了水。突水迅速淹至暗斜井井筒+146米标高处（离井底斜长56米），井下10名矿工被困，生死不明。
20时，耒阳市委、市政府接到事故报告，市委书记廖炎秋主持召开会议，成立了以市长龙显成为指挥长的抢险救灾指挥部并火速赶到现场，制定抢救方案，组织抢险救灾工作。各级领导陆续赶赴现场，指导抢险。指挥部立即从邻矿调集排水设备，进行抢排。
3月4日6时，暗斜井水位下降0.5米。18时，增加一台30千瓦水泵强排。
3月5日又增加一台15千瓦水泵，16时，水位下降4米。
3月6日，白沙煤电集团专业排水队伍增援赶到，新增一台30千瓦水泵，19时30分，水位下降22米。
3月7日加快速度抢排，21时，水位下降45米。
3月8日12时，水位下降到至井底车场，发现车场被煤、矸、杂物全部堵塞。指挥部一面指挥继续排水，一面组织人员清渣。23时，车场顶板露出，救护队员从老空区下到北沿煤平巷掘进头，发现4名遇难人员尸体（11日运出），南运输平巷全部垮塌。指挥部及时调整方案，从南运输巷重新做上山与一上山北斜巷贯通，抢救遇险被困人员。
3月10日，新掘上山15米与一上山贯通，发现一上山上部冒落带长达30余米，悬空面积2000多平方米，且顶板开裂，随时都有冒落的危险。救护队员往里四处搜寻，没有发现遇险被困人员。
3月11日，一上山顶板冒落，并有小股老窑水流出，施工受阻。
3月12日，一上山冒落带顶板全部垮塌堵实，无法继续施工。
3月13日，抢险专家组下井实地勘察后，分析认定其余6名遇险被困人员生存无望，若继续抢救有扩大事故的危险。耒阳市政府常务会研究并报请衡阳市政府同意，决定停止搜救。
3月14日，抢险救护工作结束。
三、事故发生时间
事故发生时间确认是2003年3月3日18时5分。
四、事故发生地点
经现场勘察和调查核实，突水点是副井南翼一上山南斜巷采煤头，突水量约5000立方米。
五、事故类别
经调查认定，这是一起水害事故。
六、伤亡人员情况
经调查核实，这起事故造成10人死亡。
七、事故直接经济损失
直接经济损失190.968万元。其中伤亡人员赔偿、丧葬费59.368万元；财产损失50万元；抢险费用49.6万元；一般事务性费用32万元。
八、事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
九、事故原因
（一）直接原因
1、 井产整顿技术资料、图纸、规章制度完全防治水措施，该井田开采历史久远（清朝），矿区老窑较多，副井周边0.2平方公里内有老窑20多处，有的采深已接近副井南翼一上山南斜巷采煤头, 窑内存有大量积水。
2、该井没有正规设计，没有预留隔水煤柱，没有制订防治水措施，没有探放水设备，盲目放炮作业。
3、一上山南斜巷采煤头当班工人放炮后，当头与老窑积水区煤体变薄，在老窑积水压力作用下，隔水煤体强度不断减弱，最终被鼓穿，大量老窑水突然涌出。
4、一上山南、北斜巷独头作业，其他巷道上部都没有通向地面的安全出口，暗斜井被淹后，两个采煤头作业人员无安全通道撤出地面。
5、矿井排水设施不完善，无正规水仓，排水能力小，突水后排水设备遭到破坏，无法迅速抢排大量涌水。
（二）间接原因
1、全国煤矿安全专项治理整顿以来，国务院、省委、省政府发布了一系列文件指示。2001年6月13日国办发明电〔2001〕25号《国务院办公厅关于关闭国有煤矿矿办小井和乡镇煤矿停产整顿的紧急通知》中提出：独眼井一律关闭。2001年9月16日国办发［2001］68号《国务院办公厅关于进一步做好关闭整顿小煤矿和煤矿安全生产工作的通知》中规定：自本通知下发之日起，“四证”的审核发放权力一律上收到省级人民政府有关部门。整顿后保留的小煤矿，经省政府验收合格后方可恢复生产。至2002年底，耒阳市各类煤矿均没有完成“四证”核发工作，持采矿单证的煤矿都没有经过省政府验收。但是，耒阳市政府及国土资源局和煤炭局违反以上规定，越权对全市151个煤矿（含永联煤矿及副井）分别进行持证公告和持证通知（国土资源局于2002年11月29日在耒阳报公告“耒阳市持采矿许可证的乡镇煤矿名单”、煤炭局于2002年12月31日以耒煤通［2002］11号文印发了《关于下达“耒阳市持生产许可证、采矿许可证的乡镇煤矿名单”的通知》），造成永联煤矿、大利煤矿及一批非法煤矿“合法”化，得以保留继续生产。
2、耒阳市煤炭局违反《矿产资源开采登记管理办法》（国务院令241号）、《煤炭生产许可证管理办法》（国务院令168号）及《煤矿建设工程安全设施设计审查与竣工验收暂行办法》（煤安监政法字［2001］14号）的规定，于2002年4月18日和2002年12月17日分别以耒煤发［2002］11号印发了《关于清理整顿联合开办乡镇煤矿的通知》和耒煤通[2002]10号《关于批准三都镇马坑平井等煤矿增设副井的通知》，违规批准了54个煤矿新增副井。大利煤矿为无证非法煤矿，在煤矿安全专项整治中已责令关闭。但经永联煤矿要求，大义乡政府报告，耒阳市煤矿安全生产领导小组有关领导召集会议研究同意，市国土资源局越权同意扩大开采范围，市煤炭局违规批复同意，以永联煤矿副井的名义得以保留并非法组织生产，留下了重大事故隐患。
3、耒阳市、乡煤炭行业管理部门没有认真履行管理职责，没有采取有效措施制止该矿副井独眼井生产。
4、永联煤矿没有保证安全生产所必需的资金投入，矿井无最基本的防治水设施。没有调查、收集、掌握矿区老窑开采情况和有关水文地质资料，没有编制和实施防治水措施，在接近老窑区作业时没有进行探放水。对安全监督管理部门和煤矿安全监察机构下达的隐患整改通知置若罔闻，没有采取措施进行整改，致使重大水害隐患没有消除。
5、煤矿人员素质低，矿长、安全生产负责人和井下工人都没有参加安全培训，不懂煤矿安全生产。没有建立、健全安全生产责任制和一系列的安全生产规章制度。
十、事故责任划分及处理建议
(略)
十一、防范措施
（一）这起事故发生在国家召开“二会”期间，性质恶劣，政治影响很坏。市、乡党委政府及各职能部门要充分认识这起事故的严重性，认真吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产监督管理。认真学习、遵守《安全生产法》及有关法律法规，履行国务院第302号令和湖南省人民政府第148号令规定的职责。认真贯彻执行党中央、国务院、省委、省政府有关煤矿安全专项整治一系列文件精神，继续深入开展煤矿安全专项整治工作。及时组织查处、排除煤矿重、特大事故隐患，切实有效地遏制煤矿重特大事故发生。
（二）对全市煤矿进行一次全面调查摸底，除通过省政府验收并取得省有关部门核发“四证”（采矿许可证、煤炭生产许可证、矿长资格证、工商营业执照）的煤矿和湖南省煤矿安全专项整治工作领导小组下发的《关于乡镇煤矿安全专项整治遗留问题矿井的处理意见》（湘煤安整［2003］01号）同意予以保留的煤矿外，其他煤矿（包括违规新增的54个副井）建议耒阳市政府依法按照国务院、省政府规定的六条标准（有关部门要限期注销或吊销证照、炸毁井筒、填平场地、发布公告、按要求恢复地表植被或复垦）关闭到位，立碑纪事，警示后人。对新增的54个副井关闭情况，由衡阳市政府向省政府写出专题报告。
（三）省政府批准解决乡镇煤矿安全专项治理整顿中遗留问题的矿井按基建井要求管理，只准基建，不准生产，限期取得“四证”。矿井安全工程设施设计必须经煤矿安全监察机构审查同意，安全工程竣工后或者投产前，应当经煤矿安全监察机构对其安全设施和条件进行验收，未经验收或者验收不合格的，不得投入生产。
已经取得“四证”的煤矿凡不具备《小煤矿安全生产基本条件》（三十条）的，一律限期停产整顿，通过整顿仍不合格的，建议依法关闭。
（四）煤炭管理部门要重点加强矿井防治水工作，组织专门力量，聘请专家论证，制定有针对性的切实可行的防治水方案。建议：
1、对全市矿区水患进行一次全面普查，重点是废弃老窑，全面查清老窑位置、开采年限、开采煤层和深度、采空区范围、井下积水等情况，绘制各矿区水患分布图，相关煤矿在井上下对照图上标出其老窑位置及积水情况，按规定留足隔水煤柱。
2、水患矿井必须建立探放水制度，作好水害分析预报工作，坚持有疑必探，先探后掘的探放水原则。在水淹或可能积水区域标出探水线位置，采掘到探水线位置时，必须按《煤矿安全规程》有关规定探水前进。
3、煤矿井下要坚持实测巷道，及时上图，并定期与市煤炭局、煤矿安全监察办事处交换图纸。井下与老窑有可能贯通的地方及各矿相互联通的巷道，打上符合要求的永久挡水墙或密闭墙。
4、建立完善合理的排水系统，井下按规定设置足够容量的水仓，安装相适应的排水设备，提高抗灾能力。
（五）全面培训矿井管理人员和所有井下作业人员，使其熟悉突水预兆。一旦发现突水预兆，必须立即停止作业，撤出井下人员并报告县煤炭局帮助指导处理。特别对煤矿安全生产管理人员，要实行经常性的安全技术培训教育，并经考试合格方可从事煤矿安全生产技术管理工作。
（六）市政府要采取强有力措施，强制煤矿企业遵照《安全生产法》和《小煤矿安全生产基本条件》（三十条）要求，加大安全投入，完善必须的安全生产设施，在技术装备上为煤矿安全生产打下牢固的基础。