2008年6月5日，耒阳市大义乡杉树龙煤矿发生一起较大水害事故，3人死亡，1人失踪，直接经济损失265万元。
一、事故概况
1.企业名称：耒阳市大义乡杉树龙煤矿。
2.企业性质：集体企业。
3.事故发生时间：2008年6月5日10时20分。
4.事故发生地点：-37m水平西翼7煤沿煤上山采煤工作面。
5.事故类别：水害事故。
6.事故伤亡情况：3人死亡，1人失踪。
7.直接经济损失：265万元。
二、事故单位概况
㈠企业（煤矿）概况
杉树龙煤矿位于耒阳市大义乡泥湾村，为乡镇集体企业，1993年建井，1994年投产，矿井设计生产能力为3万吨/年，核定生产能力为3万吨/年。企业法定代表人李友志，矿长李友元。
煤矿持有：采矿许可证，证号4300000730167，有效期为2007年4月--2010年4月；煤炭生产许可证，证号X180407108，有效期为2007年6月11日--2009年6月10日；安全生产许可证，证号湘MK安许可证字[2005]1543号，有效期为2005年12月31日--2008年12月31日；工商营业执照，注册号4304813091304，有效期为2007年6月27日--2008年6月26日；矿长李友元取得了矿长资格证（证号湘煤-0500453），未取得矿长安全资格证。
杉树龙煤矿为大义乡乡办集体企业，2004年7月，大义乡人民政府将经营权出让承包给刘德胜、谢文生等人。2006年6月周明生等人以960万元取得承包经营权，其中周明生345万元、李春平330万元、李友志235万元、伍绍军50万元。
煤矿现有从业人员100人，分三班作业，每班8小时。
㈡矿井基本情况
1.矿井地质构造、煤层赋存及顶底板情况
矿井内地层基本上为单斜构造，走向NW～SE，倾向NE。浅部地层倾角较大，一般为40～60°，深部逐渐变缓为20～30°。矿井内褶皱和小型断层发育，地质构造属复杂类型。
矿区范围内可采煤层为6、7煤层，7煤层为主采煤层，6煤层为局部可采煤层。
7煤层位于龙潭组上段下部，煤厚0～9.58m，平均厚1.08m。7煤层直接顶板大多为粉砂岩，平均厚17m，硬度中等，裂隙不发育，属二级顶板。老顶为细粒～中粒砂岩，硬度大，属三级顶板。底板为细粒砂岩，局部为粉砂岩，属二～三级底板。
2.矿井开拓情况
煤矿采用斜井多水平开拓方式，设有主、风井两个井口。主斜井井口标高+176.17m，落底标高-37.7m，坡度30°，斜长428m；风井井口标高+173.53m，落底标高+33.2m，坡度30°，斜长281m。
矿井共分4个水平，一水平为+3m水平，二水平为-37m水平，三水平为-60m水平，四水平为-80m水平。一水平已开采结束，现生产水平为二、三、四水平 。
矿井以主井井筒为界，分东、西两翼开采。东、西翼各布置了一个暗斜井，其中西暗斜井落底标高为－60m，－60m水平以下采用递头下山开采，开采标高至－80m；东暗斜井落底标高为－80m。
3.矿井瓦斯等级及煤尘爆炸危险性、煤层自燃发火情况
根据湘煤行[2008]14号文《关于2007年度矿井瓦斯等级鉴定和二氧化碳测定结果的批复》，杉树龙煤矿瓦斯相对涌出量为5.42m3/t，为低瓦斯矿井。
煤尘无爆炸危险性，煤层无自燃发火倾向。
4.矿井通风情况
矿井采用中央并列式通风方式，风井安装了2台型号为YBK56-Ⅱ-6-NO10扇风机。总进风量为262m3/min。
局部通风采用局扇压入式通风。事故地点（-37m水平西翼7煤沿煤上山工作面）采用7.5KW鼓风机送风。乏风流由7煤层沿煤上山经-37m水平西翼运输大巷、西暗斜井、-60m水平大巷、回风上山、+32m水平回风巷排至风井。
5.矿井水文及水害防治情况
矿区地表水系不发育，无大的水体。矿区为侵蚀丘陵地貌，最高为+240m，最低为+148m，相对高差92m，有利于大气降水的排泄。
矿井正常涌水量为20m3/h，主要充水来源为大气降水和老巷、采空区积水。矿井北邻大义乡红生煤矿，在-37m水平有煤巷相互贯通，部分老巷积水排往红生煤矿。杉树龙老井废弃多年，测量数据不齐，积水情况不清。水文地质条件复杂，存在水害威胁。
煤矿在开采过程中没有对积水情况进行分析，未在采掘工程平面图上标注积水范围、警戒线和探水线。煤矿于2003年购置一套探放水设备，但未投入使用，2007年以来煤矿采、掘作业均未编制探放水设计和探放水安全技术措施，没有进行探放水。
6.供电系统
煤矿有一趟10KV/LGJ35m2外接电源接至煤矿，另配有两台功率为120KW的备用发电机。
7.矿井安全管理机制
煤矿设有矿长1人（李友元），负责煤矿的全面管理工作；设有安全副矿长兼生产副矿长1人（陈拥军，5月30日因故辞职离开煤矿，6月1日煤矿安全会议任命柏秧生担任安全生产副矿长），负责日常生产安全管理工作；设有技术负责人1人[肖新成，根据耒阳市煤炭局提供的《大义乡杉树龙煤矿安全隐患排查整改方案》（2008年5月18日）和相关调查笔录确认]，负责技术管理工作；设有带班长3人（曹传标、周春辉、罗细），负责煤矿各班的现场管理。
㈢事故地点概况
杉树龙煤矿－37m水平西翼运输大巷位于6煤层和7煤层之间。运输大巷以北开掘了三条石门，分别为西一石门、西二石门、西三石门，其中西一石门通往暗斜井，西二、三石门已报废，西三石门内的煤上山与相邻的红生煤矿相贯通。
2008年4月下旬，煤矿技术负责人肖新成安排-37m水平西翼西四石门工作面开门，掘进3m，揭穿7煤层（煤层厚度1.3m左右），随即安排沿煤上山掘进近60m。5月16日，为迎接国务院安全生产百日督查组检查，矿长李友元安排在-37m水平西翼7煤沿煤上山工作面开门处设置一道密闭，煤矿停产了7天。6月2日，矿长李友元安排副矿长柏秧生启封密闭，恢复该沿煤上山掘进作业，沿煤上山共计掘进70m，坡度33°，标高已达±0m水平。
6月5日晚班（0时-8时），-37m水平西翼7煤沿煤上山工作面挡头出现夹矸，作业人员使用长钢钎和竹竿，将煤棚顶夹矸放落，厚度只有0.5-0.7m,夹矸以上煤厚2-3m,当班放顶煤90多车，约70吨，工作面上方形成一个采空区，接近废弃老井积水巷道。
㈣安全监察监管情况
2008年4月16日湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局对该矿进行安全监察时，发现该矿存在矿井安全监控系统不完善、矿井未严格执行隐患排查治理报告制度、未严格执行探放水制度、无探放水记录、无矿井水文地质数据和年度防治水工作计划、巷道失修严重等14条重大安全隐患与违法行为，作出了限期改正的决定。
5月17日，国务院煤矿安全生产百日督查专项行动督查组在该矿检查时发现，该矿存在矿井通风系统不完善不可靠、安全监控系统不完善运转不正常、矿井超深越界开采、矿井技术管理不完善、使用国家明令禁止使用的淘汰设备和采煤工艺等13条重大安全隐患与违法行为，当场责令煤矿停止作业，并由衡阳市煤炭工业局下达了停产整顿指令。
2008年5月15日、5月29日耒阳市煤炭工业局先后2次到杉树龙煤矿现场检查，发现该矿存在未严格执行探放水制度、无探放水记录等安全隐患与违法行为，下达了相关执法文书。耒阳市煤炭局安全监管三中队于2008年5月26日向行政执法三中队移交了执法文书，提请对煤矿进行行政处罚。
三、事故发生及抢救经过
1.事故发生经过
6月5日早班（8时-16时）煤矿安排4个地点作业，共25人下井，其中副矿长兼瓦斯检查员1人（柏秧生）、带班长1人（周春辉）、-37m水平西翼7煤沿煤上山采煤工作面6人（采煤大工刘义成和周水成，采煤小工周梦如、吴继兵、谷安桂和吴文兵）、西翼暗斜井-60m水平7煤沿煤巷采煤工作面5人、西翼暗斜井-80m水平7煤沿煤巷掘进工作面3人、东翼暗斜井-80m水平7煤沿煤巷掘进工作面4人、西翼暗斜井上车场2人、西翼暗斜井-80m水平车场2人、东翼暗斜井绞车房1人。
7时30分，上一班带班长曹传标在班前会上安排：－37m水平西翼7煤沿煤上山工作面因挡头的煤已经出完，工作面有很多矸子，白班退下来2m重新开门。
7时40分，作业人员陆续下井。8时30分，当班带班长周春辉到达－37m水平西翼7煤沿煤上山工作面，安排刘义成和周水成负责挡头采煤和支护，吴继兵、周梦如和谷安桂负责上山扒煤，吴文兵负责大巷推车。
由于上一班放顶煤90多车，挡头形成了一个高度约3m的采空区。周春辉安排作业人员先加固好上班在采空区外侧设的安全挡，然后将上山内的矸子充填在采空区内。
9时30分左右，周春辉安排从采空区下后退2m向左边开门掘进煤巷上山，之后离开该工作面前往－80m水平。
开门掘进后，棚上出现空顶，刘义成和周水成2人进行放顶煤作业。1个小时左右共放煤17车，于开门处形成了一个新的采空区，并与上一班放煤所形成的采空区连成了一片，空顶面积扩大。因车辆供应不上，周梦如离开工作面去车场推车。10时10分，副矿长兼瓦斯检查员柏秧生到达该工作面巡回检查。在放顶煤过程中，原杉树龙煤矿老井+12m水平的废弃巷道和老采空区与挡头的煤柱应力平衡受到破坏。10时20分，废弃巷道和老采空区积水的静压击穿了采空区上覆煤柱，工作面采空区突然穿水，正在工作面作业的5名作业人员被大水冲下，其中刘义成被困在沿煤上山，周水成，吴继兵、柏秧生、谷安桂被大水冲至运输大巷。
2.事故抢救经过
在大巷推车的周梦如、吴文兵发现－37m水平突然来水，立即撤退到井底，并通知10名正在西暗斜井下部两个水平的作业人员和带班长周春辉。周春辉立即组织作业人员撤退到主井底，之后组织对事故进行自救。11时，矿长李友元接到事故汇报，赶到了井下-37m水平，安排东暗斜井的绞车司机通知东暗斜井-80m水平的作业人员从风井撤离井下。抢救人员在－37m水平西翼运输大巷西二石门外侧3m处，发现了采煤大工周水成，已遇难。
由于事故抢救难度大，煤矿迅速向上级有关部门进行了汇报，耒阳市煤炭局副局长陶方球于16时05分与白沙救护大队取得联系，请求支援。17时10分耒阳市政府副市长史廷光率市直有关部门和大义乡人民政府有关人员迅速到达煤矿，白沙救护大队于17时25分到达并立即安排部分人员下井侦察。衡阳市矿山救护队于17时55分到达并下井抢险。18时，现场成立了由副市长史廷光担任指挥长的事故抢险指挥部，并根据侦查情况制定了事故抢救方案，开展事故救援工作。
17时45分，救护人员侦察发现，主井底-37m水平车场内有0.85m深的积水，东、西暗斜井因地势较高，积水未流入暗斜井变坡点，计算涌水量为600m3左右。针对侦察情况，抢险指挥部制定了2项抢险措施，一是调水泵尽快排除积水；二是组织力量清理巷道。
5日22时, 煤矿调来水泵并进行安装。6日0时，主井底分两路排水，一路排往+3m水平水仓，一路排往-80m水平大巷。在排水过程中，随着水位下降，巷道清理工作随即展开。至6日20时，在－37m水平大巷的西二石门内侧2m处，发现安全生产副矿长柏秧生，已遇难。救护人员继续对西二石门进行清理，在前方6m处，成功将小工谷安桂救出并送往市人民医院治疗。
在清理到沿煤上山口以西4m处，发现了一盏矿灯。8日17时，在沿煤上山口以西15m处，发现巷顶存有0.2m高的空间，救护人员扒出一条小巷，通风后人员进入内侧，在内侧的60m处，发现了小工吴继兵，已遇难。
指挥部决定对-37m水平、-60m水平、-80m水平的所有巷道进行了一次拉网式的搜索，未发现大工刘义成。
根据搜索结果分析认为，大工刘义成应在7煤沿煤上山内。于是，指挥部决定对沿煤上山进行修理。在修通3m平巷后，随即对上山进行清理，发现上山支架全部被水冲垮，不时有煤矸滚下。修理6个小时，只清理维修了1.5m,且往上修理难度极大，对抢救人员的安全构成威胁。
6月9日，指挥部聘请湖南省安全生产专家委员会专家对事故抢险现场进行安全技术论证。专家组通过现场勘察，于10日提交了技术论证报告，建议指挥部按有关程序终止事故抢救，耒阳市人民政府报请衡阳市人民政府同意，决定于6月10日16时终止事故抢救，至此，事故抢救工作结束。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成3人死亡，1人失踪，直接经济损失265万元。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1.位于矿井西翼的原杉树龙煤矿老井废弃多年，除一部分积水渗入红生煤矿外，另有相当一部分积存于+12m水平以上的废弃巷道和采空区内。-37m水平西翼7煤沿煤上山工作面从-37m水平往上掘进70m，上山坡度33°，上山工作面底板标高已达±0m，工作面与煤矿老井积水巷道的高差只有12m左右，存在水害的危险性。
2.煤矿没有采取探放水措施，违章指挥工人在有水害威胁区域内放顶煤开采，连续两个班放顶煤100余车，使工作面上部形成一个大的采空区，导致上覆煤柱承压强度降低，在老空区积水静压的作用下，采空区上部煤层突然垮落，导通了上部老空区积水，引发事故。
㈡事故间接原因
1. 杉树龙煤矿未落实监察监管指令，没有按照煤矿监察、监管部门要求进行停产整顿，违法组织生产。
2. 杉树龙煤矿技术管理不到位。没有在采掘工程平面图上标注积水范围、警戒线和探水线，没有留设保安煤柱；在有水害威胁的煤上山工作面作业前，没有进行水害分析，没有进行探放水设计，没有制定安全技术措施。
3. 杉树龙煤矿安全培训不到位。没有按规定对从业人员进行安全教育和上岗培训，职工的安全意识和自保互保能力差。
4.耒阳市大义乡人民政府未采取有效措施督促煤矿落实国务院督查组下达的停产整顿指令、消除井下存在的重大安全隐患。
5.耒阳市煤炭局没有采取有效措施督促煤矿落实停产整顿指令，对煤矿整改重大安全隐患督促检查不力，执法不到位。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、事故防范措施和整改建议
1. 杉树龙煤矿应当认真执行煤矿监察监管部门指令，严禁违法组织生产。凡重大安全隐患没有得到整改，安全生产条件达不到要求时一律不得组织生产。复工复产要落实安全技术措施，并经相关部门验收批准。
2. 杉树龙煤矿要加强水害防治工作。存在水害威胁的采煤工作面和煤巷掘进工作面，必须编制探放水设计，制定探放水安全措施，坚持“有疑必探、先探后掘（采）”的原则；矿井在探放水时，必须撤出探放水地点下部受威胁区域的所有人员；必须按规定在采掘工程平面图上标注井巷出水点的位置及其水量，有积水的井巷及采空区的积水范围、标高和积水量；煤矿必须完善矿井排水系统；煤矿必须加强测量管理，确保井巷测量准确并及时上图。
3. 杉树龙煤矿应当加强对煤矿职工的安全培训。所有从业人员都要进行安全教育和上岗培训，提高职工的安全意识和自保互保能力。
4.耒阳市煤矿技术服务部门要加强煤矿技术服务工作。及时提供煤矿水害等灾害防治技术资料和工作指导，及时测绘和标注煤矿积水位置，留设保安煤柱。
5.耒阳市人民政府及有关部门要加强安全监督管理力度。大义乡人民政府要认真督促煤矿及时整改重大安全隐患，制定和落实复产措施。耒阳市煤炭局要及时发现煤矿存在的重大安全隐患；督促煤矿制定和落实复产措施，认真安排复产验收；及时督促煤矿认真落实安全监察监管指令，对煤矿隐患整改情况进行认真复查。耒阳市人民政府要督促煤矿安全监管部门认真履行职责，加大对违法生产行为的打击力度，认真吸取事故教训，坚决遏制事故多发势头。