2007年12月23日，张家界市分水岭煤矿小溪井发生一起较大水害事故，造成3人死亡，直接经济损失138.60万元。
一、事故概况
1.企业名称：张家界市分水岭煤矿。
2.企业性质：国有企业。
3.事故时间：2007年12月23日15时20分。
4.事故地点：
透水地点：小溪井+380m大巷一号下山+327m西一平巷探煤上山。
人员伤亡地点：小溪井+380m大巷一号下山+290m西二平巷和+112m六平巷。
5.事故类别：水害事故。
6.事故伤亡情况：死亡3人。
7.直接经济损失：138.60万元。
二、事故发生单位概况
㈠企业概况
分水岭煤矿位于桑植县瑞塔铺镇，距县城11 km，交通方便。该矿始建于1958年6月，原隶属于张家界市经委管理，2005年9月下放到桑植县，为县属地方国有企业。现有仗古山井、小溪井、白洞坪井和王家湾煤矿4对矿井，设计生产能力18万吨/年，2006年度生产原煤14.1万吨，职工1096人(其中全民所有制合同工274人)。
法人代表、矿长兼党委书记滕朋廷，负责全矿党政全面工作；副矿长段年召，负责全矿安全、生产工作；技术负责人吴杨文(兼安全科长)，负责全矿“一通三防”、安全生产技术管理及探放水等工作(2007年10月后具体负责办理安全生产许可证延期手续，其分管工作由段年召负责)；另设机电副矿长、党委副书记兼工会主席各一人和生产技术科、安全科、机电科等职能科室。
㈡事故矿井基本情况
小溪井位于瑞塔铺镇新村坪，距县城15km。1958年6月建井，1961年1月投产，设计和核定生产能力6万吨/年，系分水岭煤矿主要生产井之一。2007年截至事故前，共生产原煤5.5万吨。2006年底矿井保有可采储量130万吨。“五证一照”齐全有效。
该井开采上二迭系吴家坪组辰溪段Ⅷ煤层，地质构造简单，煤层厚0～2.4m，属不稳定薄煤层。煤层一般无伪顶，直接顶为深灰色石灰岩，底板为灰色铝土泥岩。经鉴定：相对瓦斯涌出量1.3m3/t，为低瓦斯矿井，煤尘有爆炸危险性，煤层有自燃倾向性。
矿井采用平峒开拓，中央边界式通风，两台主要通风机型号为YBK56-№12。主平峒标高+380m，风井标高+986m。矿井采用单回路供电，高压下井，另配有750KW柴油发电机作为备用电源。主平峒采用3吨架线电机车运输。+380m大巷一号下山采用JT1.6型绞车单钩串车提升、380V低压供电。
矿井水文地质条件简单，矿井充水主要来源有岩溶水、断层(裂隙)水和老空区积水，水源补给来自大气降水。上世纪八十年代，+380m水平曾组织过下山开采，采空区有积水，对矿井深部开采威胁较大。+380m水平矿井水通过+380m主平峒自流出井。矿井正常涌水量为100m3/h，最大涌水量为320m3/h(+380m水平以下正常涌水量为37m3/h，最大涌水量为60m3/h)。
小溪工区(小溪井)区长胡兴周，负责矿井全面工作，另配有副区长7人，未设专职安全生产副区长和技术负责人。矿井安全生产实行副区长分片管理：副区长彭硕龙全面负责一号下山安全生产工作(主管四平巷以上各区段的安全生产)；安全生产管理员杜银锋协助彭硕龙工作(主管一号下山四至六平巷采掘工作面的安全生产)。
㈢事故地点概况
1.事故地点情况
+380m大巷一号下山（矿称“一下山”）于2005年开始施工，事故发生时一号下山尚未形成完善的通风、排水系统。
一号下山临时采用分级分段排水：六平巷及以下分别装设有1台3KW和7.5KW潜水泵，采用PVC和Φ50mm排水管将积水排至四平巷；在四平巷装设2台D46-50×4型水泵，采用一趟Φ80mm排水管将水转排至+380m大巷；在三平巷装设2台D25-50×4型水泵，采用一趟Φ80m排水管将水直接排至+380大巷。矿井水集中到+380m大巷后通过主平峒自流排出井口。
一号下山全长560m，采用裸体和砌碹混合支护，落平标高+112m，倾角29°，断面2.4m×2.2m，分五个区段布置:一平巷(+327m)、二平巷(+290m)、三平巷(+253m)、四平巷(+211m)和六平巷(+112m)，五平巷未施工。
透水地点在一号下山西一平巷探煤上山(距西一平巷掘进工作面20m)。该上山沿煤层倾向布置，倾角35°，煤层厚度0.5～1.2m，设计净断面1.6×1.8m，实际断面1.6×1.6m，木材支护。现场勘察时，该上山已经施工了5m，底部尚有2-3m3/h水流出。人员伤亡地点分别在西二平巷(沿煤层走向布置，断面2×2m)和六平巷。
10月9日，西一平巷掘进工作面停止施工。11月3日，工区开始组织西一平巷探煤上山施工。11月5日白班，作业人员发现该上山顶板有淋水、煤层松软、煤壁湿润，出井后向彭硕龙报告；中班，彭到上山检查后打电话将情况向段年召汇报，段要求采取探放水措施。11月6日，彭硕龙带队到上山采用煤电钻探水，在打第二个探水孔钻进至2m时，钻杆被卡，无法拨出，彭决定停止当班探水作业，在工作面迎头打了2根立柱并架设了2块挡板，出井后再次向段年召汇报，段要求停止作业，加固上山迎头的支护。11月8日和15日，段年召和滕朋廷分别在杜银锋等人陪同下先后到该上山检查，检查后向工区提出：打三层牢固木档，背好煤壁，并要求每班必须安排人员观察情况，发现异常及时撤出下山人员并报告。并计划从老五号下山探放水。
探煤上山停工后，彭硕龙曾安排掘进班组人员加固该上山支护，班组人员因工区负责人补贴的费用过低未落实。事故前工区胡兴周和责任片负责人下井巡查，曾先后路过此上山，发现上山未按矿要求落实，也未督促整改和采取落实专人监测水情等补救措施。矿方也未按规定将该重大水害隐患及其治理情况向煤矿安全监管监察部门报告。
煤矿配有2台TXU-75型探放水钻机。探煤上山编有作业规程和探放水措施，但无探放水设计；探放水措施中明确探水工具为煤电钻、配备二组1米的钻杆。
矿井未及时测量填图，采掘工程平面图与井下实际不符。
2.事故发生前的生产和劳动组织情况
一号下山各采掘工作面采用一日三班交叉错开作业方式。
事故发生时正值井下交接班。事故发生前，探煤上山已停工48天。事故当天，矿井共有一号下山、二号下山、五号（十三号）下山、+520m－+850m水平和张家沟（风井）五个责任片（区）在组织生产，其中：一号下山共有6个工作面、27人作业，人员分布为：东一平巷回采5人，西二平巷掘进2人，东、西三平巷掘进各4人，西四平巷掘进2人，六平巷上山掘进8人(白班6人，中班2人)以及瓦检员吴玉忠和刘争尚。当班无矿、工区领导带班下井，一号下山无其它安全管理人员带班下井，瓦斯检查员也未到探煤上山观察水情。事故前六平巷上山白班掘进的6人和吴玉忠已出班，事故后有12人先后撤离危险区，5人经抢救后安全出井。
㈣安全监管监察情况
2007年8月14日，湖南煤矿安全监察局常德监察分局对该井进行了安全监察，指出了一号下山存在老空积水威胁等20条隐患，作出了停止作业、限期整改的监察指令，并将对该矿井下达的执法文书移送给桑植县煤矿安全监督管理局，要求其督促落实并组织复查。
桑植县煤矿安全监督管理局在2007年度曾8次组织人员对该矿井进行安全监督检查，其中6月份检查时指出了老窑水威胁的问题，并下达了限期整改的监管指令，但未按规定对隐患整改落实情况组织复查。
三、事故发生经过及事故救援情况
12月23日8时至14时40分，六平巷上山掘进工陈俊文、陈剑锋，西四平巷黄广吉、王林海，西三平巷全继海等4人和西二平巷章州海、王贞虎共27人先后下井。
15时20分，章州海、王贞虎到达西二平巷，准备作业时，发现巷道内有大量水涌入，便向外撤退，在回风上山口遇水受阻；西三平巷的全继海等4人准备组织第二次循环作业时，发现巷道涌水，便跑到通风上山口，被水和煤渣堵住，便退回平巷避险；黄广吉、王林海在西四平巷出了2车煤，推回空车时，发现通风上山流下大量水，便立即外撤，撤至一号下山绞车房后，王林海打电话向调度室报告。
胡兴周接到调度值班员电话报告后，立即安排彭硕龙、杜银峰等人下井组织事故抢救，并向滕朋廷等矿领导报告。
彭硕龙、杜银峰下井沿一号下山走到二平巷处碰到瓦斯检查员刘争尚，便一起下到西三平巷查看，因西三平巷水深，空气不好，当即退回到西二平巷，西二平巷因巷道垮塌和被煤渣充填，于是又回到西一平巷，因空气不好，便安排刘争尚到东一平巷回采工作面通知人员撤离。此时，东三平巷4名作业人员安全撤出。
16时8分，矿救护队接到事故报告后赶到小溪井。16时30分下井，到达西一平巷时，看到章州海正在西二平巷通风上山往上爬，将其救出，并得知王贞虎还在西二平巷。救护队立即进入西二平巷搜救，因200m处巷道被水和煤渣堵塞，便安排人员恢复通风和清渣，然后到西三平巷侦察。在西三平巷150m 处发现煤渣堆积离顶板还有20cm的空隙，当即安排人员恢复通风。救援人员扒出一条简易通道，22时，将全继海等4名被困人员救出。之后，救护队继续往下搜寻，此时水已涨至四平巷，便返回西二和西一平巷寻找王贞虎，但因西二平巷被水和煤渣堵塞，无法进入，24日1时，救护队撤离灾区。
23日16时5分，在风井下井出来的滕朋廷等人接到事故电话，17时20分赶到小溪井，立即启动事故应急预案，成立事故抢救指挥部，制定抢救方案，安排段年召、吴杨文下井组织事故抢救，召请邵阳市矿山救护大队救援，并向地方政府及相关部门报告。18时至20时，接到事故报告的省、市、县人民政府及有关部门负责人先后赶到事故现场，组织指挥、协调并督促事故抢救工作。
24日7时，邵阳市矿山救护大队赶来救援。9时，救护队下井搜救。由于水位下降，西二平巷积碴和顶板间有了一点空隙，救援人员扒开一条长10m的通道；11时，在距掘进当头30m处发现王贞虎，已死亡。12时，将王运出井口。
24日23时，恢复一号下山高压供电，重新安装排水设备及管路，正式启动强排水工作。经过5天5夜的紧张抢救，12月30日凌晨1时15分和5时50分，救援人员在六平巷发现已遇难的陈剑锋和陈俊文。8时20分，将2名遇难者先后运出井口，抢救工作结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成3人死亡（详见附件3），直接经济损失138.60万元（详见附件4），透水总量为3000m3。
五、事故发生的原因及事故性质
㈠事故直接原因
⒈探煤上山上方存在老空积水；上山施工致使防水煤柱厚度缩小到2m；老空积水长期渗透和通过钻孔释放，煤层软化，煤柱的承压强度降低，被老空积水静压击穿，导致透水事故发生。
⒉出现透水预兆后，仍在受水害威胁区域内组织作业，造成3人死亡。
㈡事故间接原因
⒈重生产轻安全，违章组织生产。
⑴在一号下山未构成完善的通风、排水系统前开掘其他巷道，并安排生产任务和组织回采。
⑵未严格执行“有疑必探、先探后掘”的探放水原则。未查清老空积水情况，盲目开掘探煤上山；未编制探放水设计，盲目实施探水。
⑶发现透水预兆后，未召开专题安全会议研究，未及时消除事故隐患；在未排除积水威胁前，未停止受水害威胁区域内采掘作业。
⒉现场安全监督管理不到位。
⑴探煤上山停工后，工区未落实“打牢固木档、背好煤壁”等安全措施，未派人员监测水情，致使隐患恶化的情况未被及时发现。
⑵未严格执行安全生产隐患排查、治理和报告制度；未认真督促检查安全措施落实情况。
⑶安全监管力量不足。工区安全生产工作实行分片分段负责管理，未配备专职安全生产管理人员；矿安全生产管理机构无专职负责人。
⒊矿井技术管理不到位。
⑴工区未配备技术管理人员。
⑵未组织采区设计，矿井生产布局和采掘部署不合理。
⑶矿井测量工作滞后。一号下山西一平巷掘进工作面已进入积水区下方，矿井未及时测量、填图并预报，图纸资料与矿井实际不符，作业地点与积水位置关系不清。
⑷在探水和接近老空积水区域前，未编制探放水设计；编制的探煤上山作业规程和探水安全措施，缺乏针对性和操作性，有些内容与《煤矿安全规程》相悖。
⑸未组织施工人员学习贯彻作业规程和安全措施。
⒋未认真落实消除老窑水威胁的煤矿安全监管监察指令。
⒌地方煤矿安全监督管理部门未按规定对消除老窑水威胁的监管监察指令的落实情况组织复查。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、事故防范和整改措施
⒈认真吸取小溪井“12•23”较大水害事故教训，进一步完善煤矿安全生产责任制，全面落实事故防范措施。
⒉切实加强矿井防治水工作领导，提高预防水害事故重要性的认识。
⑴成立矿井防治水工作领导小组，健全管理机制，编制中长期防治水规划和年度防治水计划，定期开展矿井防治水大检查。
⑵严格执行“有疑必探、先探后掘”的探放水原则。存在水患威胁的采掘工作面必须编制经矿长、技术负责人审批的探放水设计和安全措施，并安排专人监督实施。
⑶开展矿井水文地质情况普查，定期收集、调查、核对相邻煤矿和废弃老窑、矿井老采空区情况，及时将其位置、范围、开采年限、积水等情况，标注到矿井采掘工程平面图等图纸上，并标示探水警戒线；严禁在受水害威胁区域安排人员作业，如无法排除积水，必须留设隔水煤柱，编制设计，报经矿长审批。
⑷矿井必须使用专用探水工具进行探水作业。
⑸完善矿井排水系统，增强矿井抗灾能力。一下山必须按《一号下山延深设计》要求，完善排水系统，并在井底车场适当位置设置一套防水闸门。
⒊切实加强矿井技术管理工作。
⑴加强矿井测量技术管理，及时测量上图。
⑵采掘工作面开工前必须编制有针对性的作业规程，情况发生
变化时，必须及时修改作业规程或补充安全措施，并组织学习贯彻。
⑶及时调整生产布局，合理布置采掘工作面。采区开采前，必
须编制采区设计，并严格按照采区设计组织施工；在采区未构成通风、排水系统前，不得安排与完善系统无关的任何作业。
⑷认真落实《关于在小煤矿推行专用回风井、壁式采煤方法和
支护方式改革的通知》文件精神，推行壁式采煤方法和进行支护方式改革，淘汰木支护。
⒋切实加强现场安全管理，及时发现并消除安全生产隐患。
⑴进一步理顺矿井安全管理体制，明确和落实矿、工区各级领导安全生产责任。
⑵严格执行矿、工区领导带班下井和安全生产隐患排查、治理、报告制度。
⑶加强矿井安全监管力度。工区应设置专职安全、生产、技术管理人员，矿、工区安全生产管理人员变动后应作及时调整。
⒌切实加强从业人员安全教育与培训，全面提高从业人员的自我保安意识，自觉抵制“三违”行为。
⒍建议桑植县煤矿安全监督管理局进一步加强对县内国有地方煤矿的日常安全监管力度，认真履行煤矿安全监管职责，及时监督煤矿隐患整改并组织复查，督促煤矿全面落实事故防范措施。
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