一、事故概况
⒈企业名称：冷水江市梓龙乡梓改煤矿。
⒉企业性质：集体企业。
⒊事故时间：2007年12月18日8时50分。
⒋事故地点：+190m北翼探煤上山。
⒌事故类别：水害事故，(突出老窑水约50t)。
⒍事故伤亡情况：死亡1人。
⒎直接经济损失：56.58万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
梓改煤矿位于冷水江市梓龙乡梓坪村境内，为集体所有制企业。
该矿于1983年建井，1987年正式投产。 1999年起，由李华兰一人独自租赁经营，承包期5年。2004年以后扩股经营，总股本656万元，李华兰拥有30%股权，其他3位股东占其余70%股份。
该矿由李华兰担任矿长兼法人代表，李健康任安全副矿长，李传红任生产矿长，马富强任技术负责人，防治水工作具体由他负责。并配备值班矿长3名，带班长3名，瓦检员兼安检员 3名。
煤矿采用“四•六”工作制，早班（8：00-14：00），中班（14：00-20：00），晚班（20：00-次日2：00），零点班（2：00-8：00）；其中早、中、晚班为生产班，零点班为砌碹、出渣班。
梓改煤矿属合法煤矿：采矿许可证（4300000630209）有效期至2009年4月；煤炭生产许可证（X181002094Y2）有效期至2008年2月，安全生产许可证(湘)MK安许证字〔2005〕0649Y1），有效期至2009年3月；工商营业执照（4300001100207[1-1]），注册法定代表人是李华兰。矿长李华兰的矿长资格证有效期至2008年6月，矿长安全资格证有效期至2009年11月。
矿井设计和核定生产能力30000t/a。
㈡矿井基本情况
梓改煤矿位于金竹山矿区西北翼石湾井田内，井田出露地层从新至老有中上石炭统天群、下石炭统梓门桥组和测水组及下石炭统石磴子组。其中测水组为含煤地层。矿井为一急倾斜单斜构造，煤层上部局部倒转，大的断层构造有位于矿井开采南翼的龙盘山断层。该断层对本矿开采无大影响。矿区内含煤7层，其中3、5、5上煤可采，煤层倾角70°以上。
矿井相对瓦斯涌出量17m3/t，为煤与瓦斯突出矿井，煤层无自燃倾向，煤尘无爆炸危险。
矿井水文地质属简单型，影响矿井开采的充水因素有大气降水、地表水、岩层水及老窑水。编制了《防治水、探放水安全措施》，但+190m水平以上采空区及周围老窑、矿井的位置及积水情况未查明。
矿井采用中央边界式通风系统，安装有二台YBF-NO9型轴流式通风机，一台工作，一台备用。
矿井采用平硐-暗斜井开拓，分三个水平开采：一水平（+190m以上）己基本开采完毕；二水平（+80m～+190m）为现生产水平；三水平（±0m～+80m）尚未布置。+190米水平以上采用巷道式采煤，全部陷落法管理顶板。
矿井安装了KJ-75型矿井安全监控系统。
㈢事故地点概况
事故发生在+190m北探煤上山。该区域在1999年前曾开采过，布置有巷道，但巷道位置的具体资料没有被保留，未绘制到采掘工程平面图上，开采情况不明。因采掘接替紧张，下部采区未切割出来，该矿决定在该区域进行复采。
+190m北探煤上山开工前编制了作业规程，并组织施工人员进行了学习。该巷道于11月20日开始动工，采用木棚支护，材径10-14cm，巷道规格为1.6m×2.0m，排距0.3m左右，沿煤层倾向作伪倾斜独头上山掘进，坡度25°。至事故发生前，+190m北探煤上山共掘进了55m。
+190m北探煤上山在掘进过程中出现过顶板滴水，矿里管理人员讨论认为遇到了老巷，曾采用电煤钻探过水，探水钻孔深度为6m，但未探到老窑水和老巷，于是继续掘进。在巷道前进过程中，滴水现象时有时无，矿方便放松了警惕。
12月12日起，该巷道一直进行维修，未再掘进。只加固了巷道支护，但未在当头打坚固立柱和栏板。
三、事故发生及抢救经过
12月18日8：00，值班矿长李继生召开了班前会，共安排了三处作业地点。其中+190m北翼探煤上山安排李典学（带班长）、吴章祥（小工）、吴章义（小工）3人进行维修，另安排李艳春等3人从地面广场搬运材料下井。
9：00左右，李典学等3人到达+190m北翼探煤上山，在离当头30m左右的地点，忽然“轰”地一声，当头突水，当时李典学走在最前，吴章祥走在最后。三人闻声往外逃,但泥水来势凶猛，并伴有岩石滚落（未淹没巷道），将三人冲倒。李典学倒在离人行道上出口向上山5m处，被岩石压住脚，吴章义倒在距他2m的地方，也受了轻伤，但2人未昏迷。吴章义赶忙爬向李典学并帮他清理压在脚上的岩石，随后呆在原地等待营救。与此同时，吴章祥已被冲到煤斗上8m处，并被一块100kg左右大石压住，被冲下来的泥石流淹没，当场死亡。
9:30,矿领导接到井下险情电话，立即组织人员下井抢救，同时向有关部门报告，召请救护队进行救援。
10：30，有关部门先后赶赴现场，冷水江市矿山救护队也到达井下事故现场展开救援。抢救人员分挖掘出矸、加工支架运料、当头支架、推车运输4组，先将探煤上山斜坡煤斗放空后 ，在煤斗上约10米处向巷道左帮开门沿煤掘补充上山 5m，然后右拐打通上山，接近被困人员。
19时左右，被困人员被救出，遇难者吴章祥被找到。至此，事故抢救结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失56.58万元(详见附件2)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、+190m水平以上为已采区，采空区与老窑积水情况不明，有突水危险。+190m北翼探煤上山在掘进过程中有突水预兆，但该矿未按规定组织探放水，未消除突水的危险。
2、+190m北翼探煤上山接近积水区域，煤体随着老窑水的浸润慢慢松软，破坏了当头煤壁的极限应力平衡，发生突水，突出的老窑水与煤矸溃入下方巷道，导致人员伤亡。
㈡事故间接原因
⒈该矿未严格落实探放水措施。未探明该区域积水老窿和废弃井巷，未在采掘工程图上标明积水区及其低洼点的具体位置和积水外缘标高，并外推60米用红色圈出积水老空区的警戒线；未采取有效的超前探放水措施，只在事故前5天简单探测过一次，用煤电钻探6m，掘4m，而未按规程保证20m超前距离，打钻放水，在确保积水已被基本放净后，才允许继续掘进，抱侥幸心理，冒险蛮干。
2.采掘部署不合理，因采掘接替紧张，盲目在已采区中安排复采。
3.无防治水专业人员、防治水责任落实不到位,防治水机构徒有其名，该矿防治水措施要求安全矿长或生产矿长要亲自在现场组织探水，布置钻孔位置，深度。但自12月14日以后，矿方无负责人未对事故巷道采取任何探放水和安全措施。
㈢ 事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、责任认定及处理建议
根据事故调查组对事故有关责任者的调查取证，本次事故有关责任者的责任认定及处理建议如下：
㈠建议给予处分的责任人员
⒈李继生，梓改煤矿值班矿长，矿防治水领导小组成员。事故当班与上一班带班，为现场管理第一责任人，对事故负重要责任，上一班对+190m探煤上山当头的滴水等突水预兆未及时发现，并报告矿负责人。比照《安全生产违法行为行政处罚办法》第36条规定，建议撤销带班矿长职务并予以辞退。
2.李传红，生产矿长，矿防治水领导小组成员，负责生产、巷道布置。在采空区掘上山未布置双上山，通风、排水和撤人都得不到保障；巷道维修期间又忽视了探水情况。对事故负主要责任。比照《安全生产违法行为行政处罚办法》第36条规定，建议撤销生产矿长职务并予以辞退。
3.李健康,安全副矿长，负责煤矿安全工作。对工作面支护、巷道布置、排水系统的重大安全隐患排查不到位。对事故负重要责任。比照《安全生产违法行为行政处罚办法》第36条规定，建议撤销安全副矿长职务。
⒋李华兰，梓改煤矿矿长。该矿安全生产第一责任人，对该矿防治水专业人员、组织机构设置不到位，防治水设备配备不齐，防治水措施监督不严，对事故负重要责任。根据《安全生产违法行为经济处罚办法》第37条规定，建议由冷水江市煤炭局依法另案给予经济处罚。
㈡建议给予行政处罚的责任单位和人员
5.梓改煤矿,根据《安全生产法》和《煤矿企业安全生产许可证实施办法》等法律、规章规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局暂扣梓改煤矿安全生产许可证，责令停产整顿，并处罚款人民币十万元整。
七、防范措施
1.合理安排采掘工程，遇有特殊煤层开采、软岩巷道支护、矿井水患防治等情况，要保证安全先行，均衡组织生产，避免出现采掘接替紧张局面。
2. 加强对防治水工作的领导，落实防治水岗位责任制。矿井要设立防治水专门组织机构，明确责任人具体负责防治水工作，配备专职技术人员负责防治水日常工作。
3.矿井必须建立和完善水情水害情况分析预报和重大水害隐患排查治理制度，制定治理方案和水害事故应急救援预案。加强对老空水的排查、治理和探放工作。按规定在有关图纸上标出“三线”，进一步加强超前探查、注浆改造等工作。按照“预测预报，有疑必探，先探后掘，先治后采”十六字原则，落实“防、堵、疏、排、截”五项措施。
4.停产整顿，认真整改，针对该矿复杂水文地质条件，制定详尽合理的整改方案，保障资金、人员、时间需求，报主管部门验收合格方可恢复生产。