一、事故概况
1、事故单位：涟源市古塘乡王家煤矿
2、事故发生时间：2007年10月30日13时30分
3、事故发生地点：一水平南翼一上山一平巷2煤掘进工作面
4、事故类别：水害
5、事故伤亡情况：死亡2人（具体见附件2）
6、直接经济损失：53.04万元（具体见附件3）
二、事故单位概况
（一）矿井基本情况
王家煤矿位于涟源市古塘乡麦塘村境内，行政隶属涟源市古塘乡管辖，距涟源市城区（直线距离）22km。矿井始建于1986年，核定生产能力3.0万t/a，实际生产能力3.0万t/a，属私营企业，从业人员90人。
矿井开采晏家铺矿区向斜东翼中部上二叠统龙潭组煤层, 共含煤3层，其中2煤和3煤属可采煤层。2煤层：厚0.3～0.6m，一般厚0.43m，煤层倾角10°～20°，一般18°，煤质为低灰、高硫、高热值焦煤；顶板为砂质泥岩，黑灰色、薄层状，水平层理，含丰富的植物化石(大羽羊齿等)，夹菱铁矿结核及透镜体，上距1煤层位6m左右，层位稳定，结构简单，底板为细砂岩，下距3煤层7m左右。3煤层：一般厚0.35m，煤质为焦煤，顶、底板岩性均为细砂岩，煤层层位稳定，下距茅口组5m左右。
矿井开采技术条件：矿井瓦斯相对涌出量为7.8m3／t，属低瓦斯矿井， 煤尘具有爆炸危险性，煤层不易自燃；矿井水文地质复杂，最大涌水量66.7m3／h、正常涌水量46.7m3／h。
矿井开采情况：矿井采用斜井开拓，主井口标高+552m，风井口标高+554m。1999年6月采完第一水平（+480m）标高以上煤层，1996年6月至2001年3月由于矿内部矛盾停产，2001年4月继续组织生产，开采第二水平（+380m）以上煤层。因2007年6月9 日山洪暴发，矿井二水平（+380m）于6月10日被淹，一直至事故前没有排干。于是再到一水平（+480m）布置采掘工作面，采用巷道式采煤，放炮或手镐落煤。中央并列式通风方式，风井安装了2台型号为FBCZ№9.0/15型轴流式主要通风机，配套电机功率15kw,其中一台工作，一台备用。各掘进工作面采用局部通风机送风。矿井正常情况下采用二班作业，即：早班：8：00～14：00点；中班：14：00～18：00点。晚班一般没有安排作业。
（二）事故地点概况
事故发生在一水平南翼一上山一平巷2煤掘进工作面。该区域上部为采空区，上山距井底车场约100m， 上山首先沿3煤布置了140m，用石门进入2煤,沿2煤掘上山约40m，全长约180m。上山采用梯形木支架，上净宽1.2m，下净宽1.4m，净高1.2～1.4m，茅草背顶帮，棚距0.3m。一上山2煤巷道向北布置了三个煤巷掘进工作面，从下至上分别命名为一、二、三平巷，至事故班止，一平巷已掘进18米，二平巷掘进30米，三平巷掘进27米，三个平巷都是以掘代采，沿倾斜方向回采6米。一上山在二、三平巷采用了电煤钻探水，在倾斜6米长的工作面成扇形布置了3 个钻孔，探12米，回采5米。但在一平巷没有采取探放水措施，矿方认为：二、三平巷已超前一平巷10多米，且没有探到水，因此认为一平巷不可能有水。
（3）安全监管情况
王家煤矿是经娄底市人民政府决定拟与长胜煤矿实行资源整合的被整合矿井，于2007年9月21日被湖南省人民政府关闭，并在湖南日报进行了公告，吊销了该矿的相关证照。涟源市人民政府涟政发[2007 ]23号和涟政办明电[2007]52号文明确规定：“乡镇人民政府负责对已吊证矿井和被整合矿井的监管，严禁生产出煤，并要求乡镇政府明确一名党政领导挂帅，派1-2名干部驻矿监管”。古塘乡人民政府根据涟源市人民政府的文件规定，明确王家煤矿监管的乡领导是副乡长李科升，驻矿干部吴志明和康靖喜。但李科升副乡长于2007年9月15日至10月15日参加涟源市委党校科干班脱产学习，于是委托企业办主任吴志光代替李科升为王家煤矿的驻矿监管领导，一直至换届选举产生新的领导成员为止（11月8日）。
9月24日，乡政府召开了煤矿整顿关闭会议，传达了涟源市人民政府的整顿关闭会议精神（乡长谢玉敏，书记李付明都是10月6日才上任，此前书记、乡长都是旷新华）；10月16日吴志光锁了王家煤矿的主井绞车，10月21日发现王家煤矿把锁打开了，并在违法组织生产，于是把矿长叫到乡政府谈话，要求立即关闭到位，矿长强调补偿资金没有到位，不同意停止生产；10月20日与派出所一起收缴了王家煤矿剩余的炸药，并督促煤矿写好了承诺书；10月26日再次到王家煤矿，发现煤矿在撤部分设备。10月30日王家煤矿发生了透水事故。
三、事故发生与抢救经过
2007年10月30日早班（8-14点），由矿长吴方才、安全副矿长吴芝昌负责组织召开了进班会，当班共安排63人下井,分别安排在一水平南翼一、二、三上山（其中第三上山上部又分成二条上山）和一条下山以及北翼一条上山、二水平暗斜井南北各一条上山等共7个上下山进行回采作业，另外还有二水平拆装设备和排水。按照矿方的分工：其中吴政爱负责南翼第一上山和北翼上山；吴坚持负责二水平排水和二水平南北二条上山；吴维国（安全员）负责南翼第二条上山；吴芝昌负责南翼第三条上山和下山。每个负责人各自负责自己管辖范围内的安全生产、瓦斯检查。事故当班吴政爱、吴坚持、吴维国、吴芝昌于8点20分与职工一同下井，且每天如此。一水平一上山共安排7人作业，其中：一平巷2人，二平巷2人，三平巷3人，另在上山口有记码员1人,还有安全生产负责人1人和带班长1人。负责一上山安全生产的吴政爱和带班长吴水平先检查了三个作业地点的安全情况，没有发现安全隐患，于是职工进当头用锄头挖煤进行回采。吴政爱分别在一、二、三平巷当头用锄头挖了掌子面上的煤，煤都比较硬，没有发现有突水预兆。吴水平到回风巷检查，发现回风巷只能通风，不能行人。吴政爱大约于11点左右离开一平巷去北翼上山检查，离开时一平巷已出煤0.6吨（二拖篓）左右。吴水平第二次去一平巷检查时，该当头已出煤一吨多，于12点左右离开当头，13点离开一上山。13时30分，一上山二平巷作业人员吴保凡听到一平巷一声大响,预感到出事了,他立即到上山口子处探望,看到下面在流大水,上山的下段己被砂石杂物堵死,但仍能通风，二、三平巷作业人员5人在原地等待营救。13时30分,在大巷维修的吴新主看到上面穿水下来了,立即赶往井底车场,在井底信号硐室和值班长吴维国打电话向地面调度室汇报,说井下穿水了。
事故发生后，吴新主和吴维国立即组织井下职工进行自救,矿长吴方才听到事故报告后，立即安排己出井的技术负责人吴政爱,生产副矿长吴坚持率领5-6名职工下井抢救,14点20分,井下生产副矿长吴坚持向调度室汇报,说井下透水巷道里发现了一名死者,上山己被泥砂杂物堵死,上面作业人员被关在里面没有出来,请求地面多派人下来营救。14点45分矿长吴方才向古塘乡安监站汇报,同时报告乡政府、涟源市煤炭局。涟源市救护队接到事故报告后立即组织救护队员赶往王家煤矿，涟源市委市政府接到报告后,陈副市长、胡副市长和赵副市长等领导相继率领有关部门负责人赶到了事故现场,并成立了以陈奉文副市长为组长的抢救指挥部。
涟源市救护队于16：05分赶到了王家煤矿,简单询问有关情况后,于16：08分由吴群队长带领8名救护队员下井侦察,在救护队员下到主斜井中间时遇到了10名在其它作业地点作业的职工出井,救护队详细询问了事故的全部过程和人员分布及透水点的有关情况,了解到突水点上山有7人作业,没有一人出来,于是救护队立即赶到突水点上山,在上山口子检查了有关气体后继续向上山爬,在3煤上山30m处右边发现遇难矿工1名,经检查确认已死亡,侦察到上山巷道35m处时,发现巷道被泥砂和坑木等杂物堵塞,上部仅有50㎝的空隙,经检测有关有害气体确认没有危险后,吴队长果断决定自己带3名技术熟练的队员取下呼吸器爬进去继续侦察,其它队员原地待命,在侦察到上山120m处时发现遇难矿工1名,经检查确认己死亡,当爬到140m处时，巷道己被冲积物全部堵死,再也无法进入,于是他们开始用传帮的方式寻找里面是否还有幸存者,通过一阵传帮后,终于听到了回声,证明里面还有活着的矿工， 吴队立即派2名队员沿原路返回用电话向地面抢救指挥部汇报井下情况，安排在外面待机的救护队员配合矿工尽快赶到事故地点清除堵塞物,由于巷道狭小,无法使用工具,只能是人工用手扒,经过近90多分钟的抢救,救援巷道终于被挖通，5名被困矿工成功获救,救护队将2名遇难矿工抬到安全地点后顺利返回。至此，事故抢救工作全部结束。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
事故地段水文地质条件复杂，为采空区，水害威胁严重，布置多条上山以掘代采，一平巷没有采取探放水措施，职工直接挖穿老窑造成透水事故。
（二）事故间接原因
1、违法突击组织生产。王家煤矿己于2007年9月21日被湖南省人民政府予以关闭（属被整合矿井）,并在湖南日报上进行了公示,相关证照已注销，而该矿仍然在违法突击组织生产。
2、安全生产责任制不落实。事故当班技术负责人没有正确履行自己的职责，现场监管不到位，没有发现突水预兆，更没有制止职工违章冒险作业，擅自离开当头出班。
3、对职工安全教育培训不够。从业人员素质低、安全意识差，自保互保能力弱。
4、古塘乡人民政府没有认真落实涟源市人民政府涟政发[2007 ]23号和涟政办明电[2007]52号文件精神，采取果断措施制止王家煤矿违法组织生产。
（三）事故性质
经事故联合调查组经调查分析，认定本次事故为责任事故。
五、责任认定和处理建议
根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：
（一）建议给予行政处理的责任人员
1、吴方才，中共党员，矿长兼法人代表，主要投资人。王家煤矿己于2007年9月21日被湖南省人民政府予以关闭（属被整合矿井）,并在湖南日报上进行了公布,相关证照已注销，在矿井不具备安全生产条件的情况下，违法突击组织生产，且安全生产责任制不落实，从业人员素质低、安全意识差。对事故负主要责任。鉴于湖南省人民政府13号文规定，11月底前关闭到位，建议给予党内严重警告处分。
2、吴政爱，中共党员，技术负责人，事故当班事故地点的安全员兼瓦斯检查员。明知事故地段水平地质条件复杂，老窑密布，水害威胁严重，布置多条上山以掘代采，且没有在一平巷落实探放水措施。对事故负主要责任。建议给予党内严重警告处分。
3、吴志光，中共党员，乡企业办主任，在副乡长李科升脱产学习期间代其履行监管王家煤矿的职责。没有落实涟源市人民政府涟政发[2007 ]23号和涟政办明电[2007]52号文件精神，采取果断措施制止王家煤矿违法组织生产。对事故负领导责任。建议给予行政警告处分。
（二）建议给予行政处罚的责任单位和人员
1、王家煤矿。王家煤矿己于2007年9月21日被湖南省人民政府予以关闭，并在湖南日报上进行了公布,相关证照已注销。责令矿井立即停止井下一切采掘作业，按湖南省人民政府关于资源整合矿井的有关规定先关闭后整合，并罚款人民币壹拾万元整。
2、责令古塘乡人民政府向涟源市人民政府作出书面检查。
六、防范措施
1、深刻汲取事故教训，举一反三，坚决关闭不具备基本安全生产条件的煤矿。已确定关闭的矿井务必按446号令“六条标准”关实关死。所有资源、资产整合矿井的整合双方都必须立即无条件停止生产，制订整合方案。资源整合的被整合矿井要严格落实“二停一拆”（停止生产、停供火工产品、拆除井口提升设施），严禁在没有达成整合协议和设计没有审批之前违法组织施工或生产。资产整合的被整合矿井要立即按关闭矿井的要求先行关闭。纳入资源整合的整合矿井，3万吨/年及以下的煤与瓦斯突出矿井必须停止生产进行技改，重新取得采矿许可证，委托有资质的单位编制矿井整合方案设计和建设工程安全设施设计，经有关部门审查同意后方可组织施工，严禁边施工边生产。
2、切实强化各责任主体的监管职责。县市、乡镇人民政府及相关部门要认真履行职责，关口前移，重心下移，切实加强煤矿安全生产监管，严厉打击非法开采和违法突出生产行为。建立健全煤矿整顿关闭工作责任制，严防死守。继续采取分片包干，专人盯守等行之有效的办法，做到责任到人，责任到矿。严禁关闭矿井死灰复燃，被整合矿井非法生产，整合矿井违法生产。
3、切实加强防治水工作。凡是保留矿井必须查清附近关闭矿井和被整合矿井的巷道布置和积水情况，并及时填绘在采掘工程平面图上，为矿井水害防治工作提供可靠的技术基础依据；凡受水害威胁的煤矿，应成立专门的防治水机构，配备一定数量的专职水害技术人员，按规定编制水害防治规划、年度水害防治计划和水害应急预案，并负责组织实施；水文地质条件复杂的矿井，每月应定期开展水害隐患排查，对查出的水害隐患，要落实责任，采取切实可行的防治措施；在有突水威胁区域进行采掘作业必须严格执行“有疑必探，先探后掘”的探放水原则，完善矿井排水系统，及时对供电系统、排水设备进行维护和检修，确保矿井有足够的排水能力和水仓容量。