2009年4月23日，耒阳市导子乡董溪村煤矿发生一起透水事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。
根据有关法律法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头,组织耒阳市人民政府、市安全生产监督管理局、煤炭工业局、总工会、监察局、公安局等单位组成事故联合调查组,并邀请耒阳市检察院参加，于2009年5月13日对事故进行了调查。事故联合调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
(一)企业名称：耒阳市导子乡董溪村煤矿
(二)企业性质：私营企业。
(三)事故发生时间：2009年4月23日18时0分。
(四)事故发生地点：-55m水平一号探煤上山掘进工作面。
(五)事故类别：透水事故。
(六)事故伤亡情况：死亡1人。
(七)直接经济损失：80万元。
二、事故单位概况
(一)企业概况
导子乡董溪村煤矿位于耒阳市导子乡董溪村，距耒阳市城区约30公里，交通方便。该矿始建于1985年，原矿井设计生产能力为3万t/a，2008年《衡阳市人民政府办公室关于耒阳市煤矿整顿关闭规划的批复》（衡政办函[2008]100号）文批准该矿为资源整合矿井，矿井规划设计为6万吨/年，其资源整合初步设计及安全专篇，已获批准。煤矿现有主、副、风井三个井筒，目前正在进行技改扩能建设。
矿井采矿许可证证号：4300000720274、有效期2008年5月，矿长资格证证号：0500552、有效期2008年5月，矿长安全资格证证号：051204、有效期2008年5月，煤炭生产许可证证号：204304810305、有效期2008年10月，安全生产许可证证号：[2005]1895号、有效期2008年12月，工商营业执照证号：43000000008361、有效期2008年5月。
该矿由原导子乡董溪村煤矿与原导子乡谢光荣煤矿整合而成，原导子乡董溪村煤矿主井作整合后的主井，原导子乡董溪村煤矿风井作整合后的风井，原导子乡谢光荣煤矿改造井作整合后的副井。整合后，取名为导子乡董溪村煤矿，是合股经营的私营企业，总股金1200万元，主要股东有：黄以忠、王增方、王增良、王寿元、王寿恒、谷安学、谢小青共7人，其中，负责矿井安全生产管理的是黄以忠、谷安学。矿井有现有从业人员约100人，三班制作业，每班8小时。
煤矿矿长黄以忠（股东），全面负责矿井安全生产工作和经营管理工作；安全生产副矿长谷安学（股东），主要负责矿井安全生产管理工作；“总工程师”（技术负责人）伍永成，主要负责矿井技术管理、井下工程布置和现场管理工作。矿井分三班作业，每班设井下带班长1人负责井下安全管理、瓦斯检查员1人负责瓦斯检查。
煤矿配有探水钻机，但没有专门负责防治水工作的工程技术人员。
(二)矿井概况
1、地层及地质构造
煤矿出露地层主要为上二迭系龙潭组上段，主要由中细粒砂岩、粉砂岩、泥质粉砂岩、砂质泥岩及煤层组成。上段含煤层7层，可采煤层为5、6、7三层煤。
矿区地层走向北偏东，倾向西南，倾角30°—80°、平均50°左右，受F1大断层的影响，区内小断层较发育，因此，本构造属中等类型。
2、煤层及顶底板
5煤层
位于龙潭组上段的中上部，顶板为泥岩，砂质泥岩。底板为中细粒砂岩，煤层厚度为0～1.7m,平均1.0 m。煤层结构简单，属不稳定型煤层。伪顶为炭质泥岩，直接顶板为砂质泥岩、粉砂岩，抗压强度低，底板为粉砂岩，均属Ⅱ级中等冒落顶、底板。
6煤层
位于龙潭组上段地层中下部，上距5煤层约30m左右。顶板为泥质粉砂岩，底板为细砂岩，煤层厚为0－2.84m，平均煤厚1.5m。煤层结构简单，属较稳定煤层。顶板为粉砂岩为主，厚约2.0m，底板为粉砂岩或细砂岩。均属Ⅱ级中等冒落项、底板。
7煤层
位于龙潭组地层上段的底部，上距6煤层约35m，顶板为砂质泥岩，底板多为砂质泥岩。煤层厚度0～4.96m，平均煤厚0.9m，煤层结构较为简单，属不稳定型煤层。顶板为粉砂岩为主，厚约7.0m，直接底板为细砂岩、属中等冒落Ⅱ级顶、底板。
3、矿井水文地质情况
该矿区属低山丘陵地形，山势较陡，冲沟发育，地表水径流条件好，区内地表水系不发育，龙潭组煤系地层厚度大，富水性弱，其中泥岩，砂质泥岩为良好隔水层，断层导水性差。未来矿井充水主要来源是大气降水经地表渗入老窑或浅部风化裂隙进入矿坑。矿井涌水量为：最大15m3/h。正常5.6m3/h，属水文地质条件简单型。
副井(原谢庭荣煤矿)-33m水平在主石门以西已开采结束多年,开采走向长度约60m，并掘有一探煤下山进行探煤,长度约10m,是矿井一个主要水患区。
（三）事故地点概况
事故地点为-55m水平一号探煤上山掘进工作面，位于矿井的西翼-55m水平揭煤石门的西侧约20m，事故发生前，该上山已施工35m、平均倾角25°，采用放炮落煤、木棚支护，上山当头面标高约为-40m。上山上方-40m水平左右有一条老巷与之相邻。
事故发生前一班（2009年4月23日早班），一号上山工作面共架了三架棚子，出班时工作面煤层较湿润，没有采取探放水措施。
-55m水平地层总体走向为南北走向，倾向南，走向和倾角20-25度左右，变化不大，煤厚1-1.2m，较稳定。煤层顶板岩性为细砂岩或粉砂岩，底板为细砂岩。
三、事故发生及抢救经过
2009年4月23日中班班前会上，矿井技术负责人（兼带班长）伍永成安排本班蒋运清、蒋共成、王巨兵、王巨伍4人在-55m水平1号探煤上山掘进，并交待说“1号探煤上山掘进工作面煤层湿润、要探水”。分工情况是：大工蒋运清、蒋共成2人在工作面打眼放炮、架棚，小工王巨兵、王巨伍2人在-55m水平推车、运材料。
15时30分左右，蒋运清、蒋共成等到达-55m水平1号探煤上山掘进工作面开始打眼放炮，16时左右，工作面放了第一次炮并搞好了支护，仍发现工作面煤层湿润。这时，带班长伍永成说：“工作面要探放水”。
约17时30分，蒋运清与蒋共成两人又在-55m水平1号探煤上山掘进工作面打好了3个炮眼、眼深约2米。
18时左右，工作面装药连线后（每眼装药3-4筒），蒋运清和蒋共成撤到-55m水平一号上山口（距上山工作面约35m）第二次放炮。放炮后，蒋运清就要上工作面作业，蒋共成对蒋运清讲等一下再上去，但蒋运清不听、一个人走在前面，蒋共成等了一会，也跟在他后面上去了，当蒋共成爬到距上山口约18m处时，上山工作面就发生了透水，老巷积水从上山当头冲下来，蒋共成被水和煤冲到上山口至-55m水平运道，并尽力往外爬。
此时，正在-55m水平运道推车的小工王巨兵、王巨伍2人发现1号上山穿水时，就立即往外跑，跑到-30m水平后，电话告知地面人员井下-55m水平1号上山穿水出事了。带班长伍永成知道发生事故后，立即组织5-6个人赴事故地点进行抢救，因透水后巷道内有害气体浓度比较高，抢险人员不能直接进入事故地点，就在-30m水平观察了一会，发现透水量不大，约60m3 ，且有害气体也降低了，才进入-55m水平巷道抢救。
约19时，救援人员在-55m水平距1号上山口10米处发现蒋共成还活着，并立即将其救出。
19时30分，救援人员至1号上山口发现上山支护还未倒、比较好，水已经流到了-55m水平巷道内，就往上山爬，上去约10米处，发现蒋运清头往下，被坑木和溜槽卡住头部与胸部，于是抢救人员立即将卡在蒋运清身上东西搬开，蒋运清头部、胸部损伤严重，当时已经确认死亡。之后，抢救人员用矿车将蒋运清的尸体运至地面。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，直接经济损失80万元。
五、事故性质及原因
（一）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
（二）事故直接原因
1、-55m水平1号探煤上山掘进工作面正上方-40m水平老巷有积水，该上山掘进工作面接近-40m水平老巷时，工作面采取爆破落煤，破坏了隔水煤柱，煤柱因承受不了老巷水压被击穿，造成工作面透水。
2、作业人员安全意识差，发现工作面煤层湿润时，没有立即停止作业、撤出人员，仍继续违章放炮，且放炮后又立即进入工作面继续作业。
（三）事故间接原因
1、矿井安全生产许可证已于2008年12月31日过期，至今未办理延续手续，违法组织生产导致发生事故。
2、矿井现场管理与技术管理不到位。-55m水平1号探煤上山掘进工作面没有编制探放水技术措施，当工作面掘进接近上方-40m水平老巷时，没有采取有效的探放水措施。
3、职工安全教育和培训不到位。未按规定组织对职工进行培训并经考试合格后上岗，井下作业人员安全意识淡薄、素质低，缺乏基本的安全知识，自保、互保能力差。
六、防范措施和建议
(一)矿井建设期间必须按设计要求组织施工，在未通过“三同时”竣工验收、依法取得安全生产许可证之前，严禁组织生产。
(二)煤矿要加强矿井现场管理与技术管理工作。要聘请具有煤矿专业技术职称的人员担任矿井技术负责人，要加强井下探放水工作，坚持有疑必探、先探后掘的探放水原则，要严格制定井下探放水安全技术措施，并落实到位。
(三)煤矿要强化煤矿从业人员安全教育培训。对新工人必须进行不少于72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能。
(四)鉴于该矿井当前采矿许可证与安全生产许可证等证照均已过期失效，在未取得有效证照之前，必须立即停止井下一切采掘作业。